PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA MEUNASAH
GAMPONG BLANG CUT

DI

OLEH
PANITIA PEMBANGUNAN MEUNASAH

GAMPONG BLANG CUT

KECAMATAN MEURAH DUA KABUPATEN PIDIE JAYA
PROVINSI ACEH – 2016
 PANITIA PEMBANGUNAN MEUNASAH
GAMPONG BLANG CUT

Nomor : 09/PAN/BLC/2016 Blang Cut, 1 Februari 2016

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Mohon Bantuan Pembangunan Sarana Prasarana Meunasah

Kepada Yth,
Bapak Gubernur Provinsi Aceh
c/q. Dinas Cipta Karya
Provinsi Aceh
di-
Banda Aceh

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Kami Panitia Pembangunan Meunasah Blang Cut mewakili seluruh masyarakat Gampong
Blang Cut Kecamatan Meurah Dua Kabupten Pidie Jaya Provinsi Aceh, untuk kegiatan
pembangunan meunasah tahun 2016, dengan penuh rasa hormat mengajukan permohonan
kepada Bapak untuk membantu kegiatan tersebut sesuai kemampuan dana yang ada,
sehingga kegiatan yang sedang kami laksanakan tersebut dapat terlaksana sebagaimana
mestinya

Rencana Pembangunan Meunasah Blang Cut Gampong Blang Cut Kecamatan Meurah Dua
menghabiskan dana sebesar Rp. 124.800.000 (Seratus Dua Puluh Empat Juta
Delapan Ratus Ribu Rupiah) adalah untuk pembangunan KUBAH MEUNASAH. RAB
terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut kami lampirkan

kelengkapan Administrasi :
1. Surat Permohonan
2. Surat Permohonan Bantuan Dana
3. Surat Pernyataan Mampu Melaksanakan Secara Swakelola
4. Surat Keputusan (SK) Susunan Panitia Pembangunan
5. KTP Ketua Panitia, Bendahara, dan Sekretaris
6. Foto Copy Rekening Koran a/n Panitia Pembangunan
7. Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap I
8. RAB (Rencana Anggaran Biaya)
9. Schedule Rencana Kegiatan
10. Back Up Data
11. Gambar Rencana Kegiatan
12. Foto Nol Kegiatan

Demikianlah permohonan ini kami ajukan, atas perhatian, pertimbangan dan batuan
Bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Panitia Pembangunan Meunasah

SAIFUL BAHRI

Tembusan
1. Bupati Pidie Jaya
2. Camat Meurah Dua
3. Arsip
 PANITIA PEMBANGUNAN MEUNASAH
GAMPONG BLANG CUT

Nomor : 09/PAN/BLC/2016 Blang Cut, 1 Februari 2016

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Mohon Pencairan dana Tahap I

Kepada Yth,
Bapak Gubernur Provinsi Aceh
c/q. Dinas Cipta Karya
Provinsi Aceh
di-
Banda Aceh

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Kami Panitia Pembangunan Meunasah Blang Cut mewakili seluruh masyarakat Gampong
Blang Cut Kecamatan Meurah Dua Kabupten Pidie Jaya Provinsi Aceh, untuk kegiatan
pembangunan meunasah tahun 2016, dengan penuh rasa hormat mengajukan permohonan
kepada Bapak agar melakukan pencairan dana tahap I (Pertama)

Demikianlah permohonan ini kami ajukan, atas perhatian, pertimbangan dan batuan
Bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengatahui
Ketua Panitia Pembangunan Meunasah

SAIFUL BAHRI

Tembusan
1. Bupati Pidie Jaya
2. Camat Meurah Dua
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN MEURAH DUA
GAMPONG BLANG CUT
SURAT KEPUTUSAN KEUCHIK GAMPONG BLANG CUT
NOMOR : 28/ BLC / 2016

TENTANG

PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN MEUNASAH BLANG CUT GAMPONG

BLANG CUT
KECAMATAN MEURAH DUA KABUPATEN PIDIE JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

KEUCHIK GAMPONG BLANG CUT

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka terlaksananya dengan baik kegiatan

Meunasah Blang Cut Gampong Blang Cut Kecamatan Meurah
Dua Kabupaten Pidie Jaya di pandang perlu menetapkan
Panitia Pembangunan Meunasah Blang Cut Gampong Blang
Cut Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya, mereka
yang namanya tersebut dalam lampiran surat keputusan ini di
pandang mampu dan memenuhi syarat mengembang tugas
tersebut.
b. Bahwa untuk maksud tersebut perlu menetapkan dalam
suatu keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 1999, tentang

penyelenggaraan Keistimewaan Propinsi Aceh.
2. Undang-undang Nomor 18 tahun 2001, tentang Otonom
Propinsi Aceh.
3. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999, tentang pemerintah
daerah
4. Peraturan Daerah Propinsi Aceh nomor 05 tahun 2000 tentang
pelaksanaan syari'at Islam.
5. Qanun No 11 tahun 2002 tentang peradilan Syari'at islam
bidang Aqidah, Ibadah, dan Syari'at Islam.
6. Qanun No 10 tahun 2002 tentang peradilan Syari'at Islam yang di
beri narna Mahkamah Syari'at.
7. Qanun Kabupaten Aceh Pidie Jaya Nomor 7 Tahun 2002 tentang
pembentukan susunan organisasi dan tata kerja Dinas Syari'at
Islam Kabupaten Pidie Jaya.
8. Qanun Kabupaten Pidie Jaya Nomor 02 tahun 2004 tentang
penetapan APBD Kabupaten Pidie Jaya tahun 2004.

Memperhatikan : Keputusan musyawarah pada tanggal 3 Januari 2016 tentang

pembentukan Panitia Pembangunan Meunasah Blang Cut Gampong
Blang Cut Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya,

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Panitia Pembangunan Meunasah Blang Cut Gampong

Blang Cut Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan
susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pembangunan Meunasah Blang Cut Gampong Blang Cut
Mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Melaksanakna kegiatan Imrah, Ri'ayah dan Idarah Meunasah
b. Meningkatkan Ukhuwah Islami dan Silaturrahmi dengan
Ulama,Umara Serta Umat Islam.
c. Merencanakan Program dan Melaksanakan Pembangunan
Meunasah Blang Cut
d. Meningkatkan Syari'at Islam melalui Dakwah dan Peringatan
hari-hari besar
e. Melaporkan hasil kegiatan kepada Geuchik Gampong
KETIGA : Keputusan ini melalui berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan bahwa apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan di adakan perbaikan kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Gampong Blang Cut

Pada Tanggal : 2 Januari 2016

Mengatahui :
Keuchik Gampong Blang Cut

MUHAMMAD JAMIN

Lampiran : Surat Keputusan Keuchik Gampong Blang Cut Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya
Nomor : 28 /BLC/ 2016
 Tanggal : 1 Januari 2016
Tentang : Penetapan Panitia Pembangunan Meunasah Blang Cut
Gampong Blang Cut Kecamatan Meurah Dua Kabupaten
Pidie Jaya.
Periode : 2016

I. PENASEHAT : 1. Muspika Kecamatan Meurah Dua

2. Imum Mukim
3. KUA Kecamatan Meurah Dua
4. Geusyik Gampong Blang Cut
5. Imum Meunasah Blang Cut

II. PENGURUS HARIAN

Ketua : SAIFUL BAHRI
Sekretaris : M. JUNED
Bendahara : A. RASYID

III. PEJABAT PENGADAAN

Ketua : TARMIZI ALI
Anggota : M. NAZAR

IV. TIM PERENCANA

Ketua : MUSTAQIM, SE
Anggota : HASBALLAH

V. TIM PELAKSANA
Ketua : SYARBAINI
Anggota : RASYIDIN

VI. TIM PENGAWAS

Ketua : HAMZANI AR
Anggota : TGK. ANWAR AHMAD

Ditetapkan di : Gampong Blang Cut

Pada Tanggal : 01 Januari 2016
Keuchik Gampong Blang Cut

MUHAMMAD JAMIN

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

 KECAMATAN MEURAH DUA
GAMPONG BLANG CUT
Nomor : 27 /MC/2016 Blang Cut, 2 Februari 2016
Lamp : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Rekomendasi Bapak Gubernur Aceh
c.q Dinas Cipta Karya
Provinsi Aceh
di -
Banda Aceh

1. Sehubungan dengan Permohonan dari Panitia Pembangunan Meunasah Blang

Cut Gampong Blang Cut Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya.
Nomor : 09/PAN/BLC/ 2016 tanggal 1 Februari 2016, perihal permohonan
bantuan dana untuk Pembangunan Meunasah Blang Cut, yang dialamatkan
kepada Bapak dan tembusannya turut disampaikan kepada kami.

1. Pada prinsipnya kami mendukung sepenuhnya Permohonan dimaksud sejauh

tidak bertentangan dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

2. Demikianlah Rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Blang Cut, 2 Februari 2016

Keuchik Gampong Blang Cut

MUHAMMAD JAMIN

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

 KECAMATAN MEURAH DUA
Alamat : Jln. Banda Aceh – Medan Sp. IV Meurah Dua, Kode Pos 24186

Nomor : 400 /433 / 2016 Meurah Dua, 2 Februari 2016

Lamp : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Rekomendasi Bapak Gubernur Aceh
c.q Dinas Cipta Karya
Provinsi Aceh
di -
Banda Aceh

1. Sehubungan dengan Permohonan dari Panitia Pembangunan Meunasah

Gampong Blang Cut Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya. Nomor :
09/PAN/BLC/ 2016 tanggal 1 Februari 2016, dan Rekomendasi Keuchik
Gampong Blang Cut Nomor : 27 /2011/BLC / 2016 tanggal 2 Februari 2016
perihal permohonan bantuan dana untuk Pembangunan Meunasah Gampong
Blang Cut, yang dialamatkan kepada Bapak dan tembusannya turut
disampaikan kepada kami.

2. Setelah kami pelajari maksud permohonan tersebut dipihak kami tidak

menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya permohonan tersebut
sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

3. Demikianlah Rekomendasi ini dikeluarkan, atas perhatian dan bantuannya

kami ucapkan terima kasih.

CAMAT MEURAH DUA

T. SAFRIZAL, S.STP
Nip. 19800101 199912 1 001

Tembusan
1. Keuchik Gampong Blang Cut
2. Arsip

PANITIA PEMBANGUNAN MEUNASAH

 GAMPONG BLANG CUT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAIFUL BAHRI

No. KTP : 1118050606750001
Alamat : Desa Blang Cut Kecamatan Meurah Dua Kabupaten
Pidie Jaya
Jabatan : Ketua Umum Panitia Pembangunan Meunasah Gampong
Meunasah
Mancang Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa panitia pembangunan meunasah Gampong Blang Cut
Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya, mampu melaksanakan pekerjaan dengan cara
swakelola sesuai dengan peraturan presiden nomor 54 tahun 2010 tentang pengadaan
barang/jasa pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan peraturan
presiden nomor 4 tahun 2015 tentang perubahan keempat atas peraturan presiden nomor 54
tahun 2010 tentang pengadaan barang/jasa.

Apabila pada saat evaluasi kegiatan swakelola dilapangan dan evaluasi laporan pertanggung
jawaban (LPJ) pencairan dana tahap I ternyata tidak sesuai dengan mekanisme swakelola,
maka kami bersedia memperbaiki LPJ tahap I tersebut, dengan catatan jika jangka waktu
pelaksanaan kegiatan pembangunan tidak mencukupi akibat kelalaian dalam perbaikan LPJ,
maka pencairan dana tahap selanjutnya tidak dapat dilanjutkan.

Blang Cut, 2 Februari 2016

Panitia Pembangunan Meunasah
Gampong Blang Cut

SAIFUL BAHRI
 KEPUTUSAN KETUA PANITIA PEMBANGUNAN MEUNASAH GAMPONG
MEUNASH MANCANG KABUPATEN PIDIE JAYA
NOMOR : SK.001/PPM-BLC/2016
TENTANG

PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI KEGIATAN SWAKELOLA

PEMBANGUNAN MEUNASAH

PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI KEGIATAN SWAKELOLA

PEMBANGUNAN MEUNASAH GAMPONG BLANG CUT KECAMATAN MEURAH
DUA KABUPATEN PIDIE JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

KETUA UMUM PANITIA PEMBANGUNAN MEUNASAH GAMPONG BLANG CUT

KECAMATAN MEURAH DUA KABUPATEN PIDIE JAYA

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pembangunan Meunasah, dalam

penentuan, penelitian dan memilih serta menyeleksi tim Kegiatan
untuk Pembangunan Meunasah Gampong Blang Cut Kecamatan
Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya Tahun Anggran 2016 dipandang
perlu membentuk sebuah struktur Organisasi kegiatan Swakelola
Pembangunan Meunasah Gampong Blang Cut Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
(a) perlu menetapkan dalam suatu keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Darurat Nomor : 44 Tahun 1999 Tentang

Penyelenggaraan Provinsi Aceh
2. Undang-Undang Nomor : 18 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus
Bagi Provinsi Daerah Istimewa Aceh sebagai Provinsi Nanggroe Aceh
Darussalam (NAD);
3. Undang-Undang Nomor : 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah;
4. Undang-Undang Nomor : 33 Tahun 2004 Tentang perimbangan
keuangan antara pemerintah pusat dan pemerintahan daerah;
5. Undang-undang nomor : 1 tahun 2006 tentang pemerintahan Aceh;
6. Peraturan mentri dalam negeri no : 13 tahun 2006 sebagai telah diubah
di dalam peraturan menteri dalam negeri no. 59 tahun 2007, tentang
pengelola keuangan daerah;
7. Peraturan menteri dalam negeri no. 17 tahun 2007, tentang pedoman
tehnik pengelolaan barang milik daerah;
8. Qanun propinsi nanggroe aceh darussalam (NAD) nomor : 5 tahun
2008, tentang pemerintahan gampong dalam propinsi nanggroe aceh
darussalam;
9. Qanun aceh nomor : 1 tahun 2008, tentang pengelolaan keuangan aceh;

Memperhatikan : Surat keputusan Keuchik Gampong Blang Cut Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya nomor : 28 / BLC/ 2016, Tanggal 01 Januari 2016
Tentang pembentukan Panitia Pembangunan Meunasah Gampong Blang
Cut Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya.

Menetapkan :
Pertama : Membentuk Struktur Organisasi / Tim Swakelola pada pembangunan
Gampong Blang Cut Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya
tahun anggaran 2016 yang selanjutnya disebut “ TIM KEGIATAN
SWAKELOLA”

Kedua : Dalam pelaksanaan tugasnya, Tim Kegiatan Swakelola bertanggung

jawab dan melaporkan hasil kegiatannya kepada Ketua Umum Panitia.

Ketiga : Dalam pelaksanaan tugasnaya Tim Kegiatan Swakelola wajib memenuhi

demua peraturan dan ketentuan yang berlaku serta berkoordinasi dengan
para ketua dan sekretaris panitia pembangunan Meunasah.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku efektif sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bahwa apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini kan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blang Cut

Pada tanggal : 2 Januari 2016

Mengetahui, Penaggung Jawab Kegiatan Swakelola,

Keuchik Meunasah Mancang

MUHAMMAD JAMIN SAIFUL BAHRI

Ketua Panitia
Pembangunan Meunasah Gampong Blang Cut
Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Tembusan Yth,
1. Gubernur Aceh di Banda Aceh;
2. Ketua DPR Aceh di Banda Aceh;
3. Bupati Pidie Jaya di Meureudu;
4. Camat Meurah Dua
5. Pertinggal ----------------------
Lampiran : Keputusan Ketua Umum Panitia Pembagunan Meunasah Gampong Meunasah
Gampong Blang Cut
Nomor : SK.001/PPM-BLC/2016
Tanggal : 2 Januari 2016

STRUKTUR ORGANISASI KEGIATAN SWAKELOLA

PEMBANGUNAN MEUNASAH GAMPONG BLANG CUT
KECAMATAN MEURAH DUA KABUPATEN PIDIE JAYA

KETUA PANITIA
Pembangunan Meunasah Gampong
Meunasah Blang Cut
(Penanggung Jawab Swakelola)

SAIFUL BAHRI

PEJABAT / PEJABAT PENGADAAN

TARMIZI

TIM PERENCANA TIM PELAKSANA TIM PENGAWAS

1. MUSTAQIM, SE 1. SYARBAINI 1. HAMZANI AR

2. HASBALLAH 2. RASYIDIN 2. TGK. ANWAR AHMAD

Ditetapkan di : Blang Cut

Pada tanggal : 2 Januari 2016

Mengetahui, Penaggung Jawab Kegiatan Swakelola,

Keuchik Blang Cut

MUHAMMAD JAMIN SAIFUL BAHRI

Ketua Panitia
Pembangunan Meunasah Gampong Blang Cut
Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya
 Bengkel Kubah Modern
Bengkel Kubah
Modern
“KEUTAPANG”
Jl. Merdeka Timur No. 78 A Lhokseumawe – Aceh Utara

Nomor : 01/KB.KTP/I/2016 Meurah Dua, 9 Januari 2016

Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal : Penawaran Barang Panitia Pembangunan Meunasah
Gampong Blang Cut
Di –
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RINI ASRIANI LUBIS

Jabatan : Pimpinan Bengkel Kubah Modern KEUTAPANG
Alamat : Banda Aceh

Berdasarkan surat undangan Panitia Pembangunan Meunasah Gampong Blang Cut

Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya, tanggal 1 Januari 2016 perihal penawaran
pengadaan barang, maka denagan ini kami menawarkan barang sebagai berikut :

Diameter Tapak Kubah : 4,9 m , Perut 5,9 m

Model Kubah : Bawang
Type Kubah : Decorative

No Nama Bahan Harga Jumlah Satuan Total Harga

(@) (Rp)
1 Pipa hollow 25x25x1mm Rp 56.000 140 batang Rp 7.840.000
2 Plat zincalume ketebalan 0,4 mm Rp 105.000 250 lembar Rp 26.250.000
3 Besi beton 10 mm SNI Rp 55.000 50 batang Rp 2.750.000
4 Pipa peranca dalam Rp 4.000.000 1 Set Rp 4.000.000
5 Pipa peranca luar Rp 4.000.000 1 Set Rp 4.000.000
6 Cat dasar epoxy kubah luar Rp 90.000 40 kaleng Rp 3.600.000
7 Cat duco top color kubah luar Rp 90.000 50 kaleng Rp 4.500.000
8 Thinner cobra hitam kubah luar Rp 110.000 30 kaleng Rp 3.300.000
9 Clear coat anti gores kubah luar Rp 160.000 30 kaleng Rp 4.800.000
10 Plester kertas kubah luar Rp 400.000 2 kotak Rp 800.000
11 Cat duco top color plafon dalam Rp 90.000 35 kaleng Rp 3.150.000
12 Thinner cobra hitam plafon dalam Rp 110.000 20 kaleng Rp 2.200.000
13 Rantai + kabel lampu plafon dalam Rp 500.000 1 Set Rp 500.000
14 Cat dasar epoxy dudukan kubah Rp 90.000 20 kaleng Rp 1.800.000
15 Cat duco top color dudukan kubah Rp 90.000 30 kaleng Rp 2.700.000
16 Thinner cobra dudukan kubah Rp 110.000 20 kaleng Rp 2.200.000
17 Ventilasi kaca Rp 3.000.000 1 Set Rp 3.000.000
18 Paku ripet Rp 42.000 5 kotak Rp 210.000
19 Kawat las Rp 98.000 5 kotak Rp 490.000
20 Cat rangka besi Rp 45.000 20 kaleng Rp 900.000
21 Baut Rp 200.000 1 Kotak Rp 200.000
22 Transportasi Rp 5.000.000 1 Keg Rp 5.000.000
23 Konsumsi anggota di lapangan Rp 5.000.000 1 Keg Rp 5.000.000
24 Upah tukang Rp 45.000.000 1 Keg Rp 45.000.000
TOTAL Rp 134.190.000

Penyedia Barang,

RINI ASRIANI LUBIS

 PANITIA PEMBANGUNAN MEUNASAH
GAMPONG BLANG CUT

BERITA ACARA NEGOSIASI/KARIFIKASI

Pekerjaan : Pembangunan Kubah Meunasah

Nomor : 002/PAN.BLC/2016
Tanggal : 6 Januari 2016
Lampiran : 1 Eks

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Belas Januari tahun Dua Ribu Enam Belas, dimulai pada
pukul 09.00 dengan mengambil tempat di Meunasah Gampong Blang Cut, yang bertanda
tangan dibawah ini Ketua Panitia Pembangunan Meunasah Gampong Blang Cut Kecamatan
Meurah Dua Tahun Anggaran 2016 yang diangkat berdasarkan surat Keputusan Keuchik
Nomor : 28 / BLC/ 2016 tanggal Satu Januari Dua Ribu Enam Belas telah melakukan
negoisasi /klarifikasi terhadap penawaran untuk pekerjaan tersebut diatas yang ditujukan oleh
BENGKEL KUBAH MODERN KEUTAPANG Yang dihadiri oleh Ketua Panitia
Pembangunan Meunasah dan wakil dari penyedia barang/jasa.

Hasil negoisasi / klarifikasi adalah sebagai berikut :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Panitia Pembangunan Meunasah

Nama : SAIFUL BAHRI

Tanda Tangan : ......................

Penyedia Barang / Jasa

Nama : RINI ASRIANI LUBIS

Tanda Tangan : ......................

 PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : 003/PAN.MC/2016

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Belas Januari tahun Dua Ribu Enam Belas, dimulai

pada pukul 12.00 dengan mengambil tempat di Meunasah Gampong Blang Cut, yang

bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SAIFUL BAHRI

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Meunasah Gampong Meunasah

Mancang

Alamat : Gampong Blang Cut

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : RINI ASRIANI LUBIS

Jabatan : Pemilik BENGKEL KUBAH MODERN KEUTAPANG

Alamat : Banda Aceh

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan hasil Berita Acara negoisasi/klarifikasi Nomor : 002/PAN.blc/2016

Tanggal Lima Januari 2016 atas pekerjaan Pembuatan Kubah Meunasah, PIHAK

PERTAMA menyatakan setuju / sepakat dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lingkup Pekerjaan : Pembuatan dan Pemasangan 14 Pagar stenless dan 2

Unit Pintu Gerbang stenless.

2. Nilai Pekerjaan Rp. 124.800.000 (Seratus Dua Puluh Empat Juta Delapan

Ratus Ribu Rupiah)

3. Hak dan kewajiban Para Pihak.

a. PIHAK PERTAMA mempunyai hak untuk meneliti, menerima, menolak

atau memerintahkan PIHAK KEDUA untuk menyempurnakan atau

menganti barang/jasa yang diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila tidak

 sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil

negoisasi/klarifikasi antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

b. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban untuk membantu

penyelesaian pembayaran atas pekerjaan yang telah diadakan oleh

PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan

kewajibannya atas pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh

kedua pihak;

c. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk melaksanakan pekerjaan

sesuai spesifikasi, waktu, jumlah atau volume pekerjaan pengadaan

barang/jasa yang telah disepakati oleh kedua pihak serta membayar

pajak-pajak atau dalam bentuk alain sesuai ketentuan peraturan yang

berlaku;

d. PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila

PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi,

jumlah atau volume berdasarakan negosiasi/klarifikasi antara kedua

belah pihak.

4. Jangka Waktu Pelaksanaan selama 90 (Sembilan Puluh) hari kelender mulai

tanggal 1 Juni 2016 sampai dengan 31 Agustus 2016.

5. Apabila berlaku keadaan diluar dugaan, perkiraan dan kemampuan manusia

yang mengakibatkan kerugaian atau menghambat pelkasanaan pekerjaan

seperti bencana alam, kerusuhan dan lain-lain, maka PIHAK PERTAMA dan

PIHAK KEDUA akan menyelesaikan hal tersebut melalui jalur musyawarah.

6. Apabila masing-masing pihak mangkir dari hak dan kewajibannya dikarenakan

kelalaian dan lain-lain, maka penyelesaian masalah tersebut adalah melalui

jalur musyawarah dan hukum.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua Pimpinan BENGKEL KUBAH MODERN
KEUTAPANG

SAIFUL BAHRI RINI ASRIANI LUBIS

Mengetahui,

Keuchik Gampong Blang Cut

MUHAMMAD JAMIN

FOTO NOL KEGIATAN PEMBANGUNAN MEUNASAH BLANG CUT

 TAMPAK DEPAN

TAMPAK BELAKANG

TAMPAK DARI DALAM

TAMPAK SAMPING KIRI

TAMPAK KANAN
Bengkel Kubah Modern
 Bengkel Kubah
Modern
“KEUTAPANG”
Jl. Merdeka Timur No. 78 A Lhokseumawe – Aceh Utara

SURAT DUKUNGAN
01/KB.KTP/I/2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RINI ASRIANI LUBIS

Jabatan : Pimpinan Bengkel Kubah Modern Keutapang

Dengan ini memberikan dukungan penuh kepada :

Nama Lembaga : Panitia Pembangunan Meunasah

Alamat : Desa Blang Cut
Kecamatan : Meurah Dua
Kabupaten : Pidie Jaya

Untuk pekerjaan pengadaan KUBAH MEUNASAH dengan pekerjaan sebagai berikut :

- Pengadaan Pekerjaan 1 Unit Kubah Meunasah Lengkap dengan spesifikasi :

Diameter Tapak Kubah : 4,9 m , Perut 5,9 m

Model Kubah : Bawang
Type Kubah : Decorative

Demikianlah Surat Dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 12 Januari 2016

Pimpinan,

Rini Asriani Lubis