PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 BANJARPANEPEN
KECAMATAN SUMPIUH
Alamat : Desa Banjarpanepen, RT. 03 RW. 01 Sumpiuh, Banyumas 53195

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

SEBAGAI GURU AGAMA KRISTEN WIYATA BHAKTI
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI ROKHAYATUN, S.Pd.SD

NIP : 19701128 199603 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 3 Banjarpanepen, Korwilcam Dindik Sumpiuh

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NORHAYATI, S.Th

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 23 Juni 1970
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Kristen
Alamat : Kelurahan Kradenan, RT. 001 RW. 001
Kecamatan Sumpiuh Kabupaten Banyumas

Adalah benar-benar bekerja sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Kristen Wiyata
Bhakti di SD Negeri 3 Banjarpanepen Korwilcam Dindik Sumpiuh secara aktif dan terus-
menerus sejak tanggal 29 November 2005 sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Banjarpanepen, 10 Oktober 2022

Kepala SD Negeri 3 Banjarpanepen

SITI ROKHAYATUN, S.Pd.SD

NIP. 19701128 199603 2 003