PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEHA
Jl. Raya Tanubaleha Desa Baleha Kec. Sulabesi Timur
Email. Puskesmas baleha88@gmail.com Kode pos : 97795

FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
...................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari Saya Sendiri / Sebagai Orang Tua / Suami / Istri /
Anak / Wali dari :
Nama : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................................
Diagnosis : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa :.........
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Alternatif Tindakan (*jika terjadi penolakan)....................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Baleha,…………..........………..….2022

Petugas, Yang Membuat Pernyataan,

Ttd Ttd