SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
...................................................................................
Telpon : ....................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Tim atau Klub Sepak Bola :
Nama : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Telpon/fax : ....................................................................................

Dengan ini kami menyatakan bersedia menjadi peserta SIXFEO PERSADA VII, dan akan
mematuhi segala peraturan yang diberlakukan oleh panitia SIXFEO PERSADA VII.

Apabila terjadi keributan yang dilakukan oleh tim atau suporter dari tim saya, saya siap
bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku sekaligus membayar
denda kepada panitia penyelenggara SIXFEO PERSADA VII yang sudah tercantum dalam
perarturan pertandingan di poin yang ke 7

Demikian surat pernyataan ini kami tanda tangani untuk dapat dipertanggung jawabkan
dan dapat dipergunakan dalam kaitan pelaksanaan SIXFEO PERSADA VII.

Hormat kami,

……………………………
MANAGER TEAM

Note : Mohon ditandatangani & stempel

Melampirkan Foto Copy Penanggung jawab
 DAFTAR PEMAIN SIXFEO PERSADA VII
...........................................................................

No.
No. Nama Posisi
Punggung

10

11

SUBS :