PEMERINTAH KOTA MALANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG

INSTALASI GIZI

LAPORAN PENGAWAS UNIT PELAYANAN PENYEDIAAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN (PPDM)

Tanggal : ……………………
WAKTU MAKAN : PAGI
Rasa Masakan Penampilan Masakan
Masakan Keterangan Tindak Lanjut
Enak Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Nasi
Tim / Bubur
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Sonde / Susu

Makanan Pokok Matang Jam : Jumlah Porsi :

Lauk Hewani Matang Jam : Jam Mulai Distibusi Makanan :
Lauk Nabati Matang Jam : Catatan :
Sayur Matang Jam :

WAKTU MAKAN : SIANG

Rasa Masakan Penampilan Masakan
Masakan Keterangan Tindak Lanjut
Enak Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Nasi
Tim / Bubur
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Sonde

Makanan Pokok Matang Jam : Jumlah Porsi :

Lauk Hewani Matang Jam : Jam Mulai Distibusi Makanan :
Lauk Nabati Matang Jam : Catatan :
Sayur Matang Jam :

WAKTU MAKAN : SORE

Rasa Masakan Penampilan Masakan
Masakan Keterangan Tindak Lanjut
Enak Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Nasi
Tim / Bubur
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Sonde

Makanan Pokok Matang Jam : Jumlah Porsi :

Lauk Hewani Matang Jam : Jam Mulai Distibusi Makanan :
Lauk Nabati Matang Jam : Catatan :
Sayur Matang Jam :

LAIN – LAIN : PENGAWAS UNIT PPDM

Kebersihan Alat Masak :
Kebersihan Ruangan :

……………………………………….
Sampah :