SURAT PERNYATAAN

Surat Pernyataan Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) pada masa Pandemi Covid-
19 yang dilaksanakan di Universitas PGRI Palembang Semester Genap Tahun Akademik
2021/2022.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :

Menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia*) untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka

(PTM) pada masa Pandemi Covid-19 yang akan dilaksanakan di Universitas PGRI
Palembang Semester Genap Tahun Akademik 2021/2022, dan tidak akan menyalahkan
atau menuntut kepada pihak Universitas dalam bentuk apapun jika terdapat
konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari kegiatan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Palembang, 2022

Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp10.000

(.................................)
(........................................)

Keterangan : *) Coret salah satu