YAYASAN AL MA’UNAH TOROH

MI ROUDLOTUL MUTA’ALLIMIN
Alamat : Jln. Kauman Rt/Rw. 08/02 DS. Tunggak Kec. Toroh Kab. Grobogan
Kode Pos 58171 E-mail : miroudlotulmutaallimint@gmail.com

Nomor : 421.2 / 015 – MI/ 2022

Lampiran        : -
Perihal : Rujukan Pemeriksaan Siswa
 

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Toroh II
Di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan program kesehatan bagi siswa, maka dengan surat ini kami
beritahukan bahwa siswa kami dengan identitas (disebut dibawah ini) :
Nama : 
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin         : Perempuan
Nama orang tua/wali :
Alamat                 : Dsn. Tunggak I RT. 01 RW. 01 Ds. Tunggak Kec. Toroh
Kabupaten Grobogan.

Memiliki keluhan (sakit) …….. oleh karena itu, kami merujuk siswa tersebut untuk
mendapatkan pelayanan dari Puskesmas yang Bapak/Ibu pimpin.

Demikian surat rujukan ini kami sampaikan, Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Tunggak, 17 September 2022

Kepala
MI Roudlotul Muta’allimin

MASTO, S, Ag.
NIP. -