SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Kelas :

Dengan ini menyatakan:

1. Benar adalah peserta Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri 2021 dan
dinyatakan termasuk siswa eligible/hasil pemeringkatan 40 % di sekolah.
2. Akan melanjutkan/tidak melanjutkan SNMPTN 2021 (coret salah satu dari kedua
pilihan tersebut).
3. Tidak akan mendaftar, mengikuti ujian, atau memilih jurusan dan
universitas/institut/sekolah tinggi lain melalui jalur seleksi lainnya jika sudah lolos di
PTN melalui jalur SNMPTN 2021.
4. Bersedia menerima sanksi atau tuntutan dari sekolah apabila suatu hari saya
melanggar poin diatas yang menyebabkan pernyataan saya ini tidak benar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Bogor, ______________ 2021

Orang tua/Wali Siswa Siswa SNMPTN

Materai 6000

____________________ _______________________