LAMPIRAN V SURAT BUPATI MESUJI

Nomor : KP.04.00/1285/V.03/MSJ/2022
Tanggal : 30 Mei 2022

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

(Peserta Hamil)

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III / II dilingkungan Pemerintah Kabupaten Mesuji
Tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIP :
Instansi :
Jabatan :

bahwa saya sedang hamil berdasarkan surat keterangan dokter

nomor : .................................................................., atas hal tersebut saya menyatakan
bahwa saya :
1. Bersedia dan telah mendapatkan persetujuan pasangan untuk mengikuti dan memenuhi
segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon Pegawai
Negeri Sipil Golongan III / II;
2. Apabila terjadi hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan kesehatan dan
janin dalam keikutsertaan saya pada Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan III / II, maka hal ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mesuji, Mei 2022

Pasangan Peserta Peserta

Materai Rp. 10.000

(…………………………… ) (…………………………… )