5. RIWAYAT PEKERJAANANAK LAMPIRAN 1 C KEPUTUSAN: KEPALA GADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NoMOR TANGGAL, DAFTAR RIWAYAT HIDUP |. KETERANGAN PERORANGAN ; 1_[ Nama Lengkap INTAN MAYANG SUe1 anor in 2 [NIP 1980 0703 2009 012001 a Pangkal dan golongan ruang PenaTta mupa / WA 4 | Tempal Lahir/Tgl. Lahir PADANG /03 svt! 1980 [5 | denis Ketamin - Bea/Wanita x) = _ a i: Agama ISLAM 7_| Status perkawinan Geen tecnKowin/denetn/ Gass x) - 7 Jalan { M. YAMIN - No. 18 8 | Alamat ['b, Kelurahan/oesa | PASA PANDAN AIR MATI | - Rumah c. Kecamatan TANIJUNG HARAPAN d. KabupateniKola KOTA soloK e. Propinsi 9 | Kelerangan Badan 2, Tinggi ( em b, Beral Badan ( kg ) c. Rambut 3. Benluk muks fe. Warna kulit ( Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh SUMATERA BARAT 7s [$2 kg. KERITING Peaseot LANG SAT 10 | Kegemaran ( 1). Corel yang tidak pers Hobby )I, PENDIDIKAN, 1. Pendidikan gi Oalam don i Luar Negeri T EP/ awa STTBITANDA NAA EPRI No.] TINGKAT | neniioncay | YURUSAN | LULUSiA- | TeMPaT. | SEROLAID! epee aad IPROMOTOR * : 3 Z Te . [PHA yANGraRy 1! [08 OA ca PADANG PA DANE Pavav6é |MureainaR ROSDIANA . S 4 for - _ 8 [ou - _ ar ~ 6 [OmsAKADEM] YOTK — kePenantaulons29/2001 | soLox — M.marodumis, sem 7 fow = 7 _ _ = 8 [si rs 9 |sz 10 }s3 11 Spesiatis 1 12 | Spesiatis 11 13 | Protesi 2. KursusiLatihan di Dalam dan di Luar Negeri caManvarteu/] NAZARITANOA No. NAMA KURSUS/LATIHAN | BLN/THN S/D CULUSISURAT TEMPAT KETERANGAN, SUNTHN SIO | KereRANGAN “ TAHUN : oe i zlil, RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayal kepangkatan golongan ruang penggajian T PERATURAN eeRLKY KEPUTUSAN v co TerHiTuNG | Gan oie YANG DliA: poe Mutal | poxcK DIKAN DASA Tot PENGGAJAN | saNGeAL PEJARAT | NOMOR 7 = Wh O1- O1-2011|1.604.200,-lirvaoteman $21/3226) 31-12-2010 PP Wo,25 Th. 204 SH ncn, 18-2010 °P No.9 th. 2003 Wa. |or-10-20131 9.165.400, Hara Diemay) 823.2, SH. MKa. Vee D-2013 10-09-2018|.°P We 26h, 2010 [PP M9 Th 2003 wy, 01+ 40-2015 |2. 613. 800,-linmmoir man 825.4744 8 [11-08-2018 99 no. 8¢ Th. 2010 HebtKe. Yeno-aoig PP No, @ Th. 2003 2, Pengelaman jabatan/Pekerjaan GOL, ‘SURAT KEPUTUSAN who, [ aabatan | MULAL RUANG Gaul GALIAN PERERA] ganas | PENGGAIAN | poxoK Nowon = 1 2 3 4 s & 7 2 Fuwesiovay nee peutat | Ot tt-2on| T1/ — |1.604, 300 [davaotemay 8213 604 / 3o-11-2011 PSLAKEAWA canpay Hsin. |exp-2012 StkaraveIV, TANDA JASA | PENGHARGAAN No, | NAMA DINTANG /SATYA LENCANA TAHUN NAMA-NEGARAINSTANSI YANG PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBER! z z 3 a V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI No. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAL t z z z = VI. KETERANGAN KELUARGA 4. Isler’ / Suami TEMPAT / TANGGAL | TANGGAL N N | KETERANGAN 0 AMA sai amid eect PEKERIAN ETERAN i z z z mca e 7 onl IwORA BUKIT INGE! 16-02-1998] 08-12-2011 DAGANG2. Anak sens | tempat |rancont| —_seKoLan ee a KELAMIN | LAHIR, | LaHIR | paKERJAAN | KETERANCAN 1 4 a |» | 6 3, Bapak dan Ibu Kanduing | No, NAMA TGL. CAHIR UMUR PEKERUAAN KETERANGAN 1 2 3 a 5 * JRossen Wurseuan | 30-09-1951 764m) Swasta a 2 |yasmiveti OF -11-1957/ 58 tH] RUMAH TaNEGa - L 4, Bapak dan Ibu Mertva No. NAMA | Tot. LaxiRUMUR PEKERJAAN KETERANGAN i 2 3 4 3 4 [(RRaW ABpULLAH G4 tanun | PAGAIVG ALMAR HUM, vuRHAINA 59 tanuv | PAGANE = e L. ! 5, Saudara Kandung Jeni TANGGAL ¢ANGAN’ No. NAMA ae, | TANGGa PEKERJAAN | KETERANGA\ a 2 3 4 5 6 4 [leu Pratama —[LakitaKi) iz -oz-a9zg | SWASTA - MOHAMMAD ROXAS [LAKI-LaKi | 02 - of — 1999 SWASTA _ | AHMAD FAUEAW [Laci -Laki 28-06 1983 SWASTA i A. |Slarv puta: aru PEREMeuAr/ 28=01- 198% eumy- ~Vil. KETERANGAN ORGANISAS! 1, Semasa mengixuli pendidikan padi SLTA ke vawah NAMA KEDUDUKAN DALAM | DALAM TH NAMA PIMPINAN He ORGANISAS! ‘ORGANISAS sioTH | TEMPAT ORGANISAS! i z 2 a 3 é | ~ 2. Semasa mengikuli pendiikan pada pergurvan tinggi No. NAMA KEOUDUKAN DALAM |OALAW TH) reper | NAMAPIMPIVAN ORGANISASI ‘ORGANISAS! S/O TH ORGANISAS! 7 z a; Efaauar 3 @ _ 3. Sesudan selessl pendidikan dan atau sclarna menjadi pegawal NAMA KEOUDUKAN DALAM |OALAMTH] 2 NAMA PIMPINAN, ne ‘ORGANISAS! ‘ORGANISAS! sO TH | TEMPAT ‘ORGANISAS! i z z a 5 é PPM BenoaHarA — |aoit-215 | SoLoK | Ne. ARLIVA J, Skep!Vill, KETERANGAN LAIN-LAIN p . SURAT KETERANGAN NO. NAMA KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR. 1 2 3 4 | 1. | Kelerangan Berkclakuan Baik 2. | Kolerangen Berbadan Sehat 3. 4 5. 6. 7. Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila dikemudian hari lerdapal keterengan yang tidak benar saya bersedia diluntul vimuka pengadilan seria bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. PERHATIAN : Sovox 28. September 2015. Yang membuat pernyataen, * ——| 1. Harus dilulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kepital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut letap lorbaca kemudian yang benar dituliskan dialas atau dibawahnya den diparat, Kolom yang kosong diberi tanda. —= a MAYANE,.SURLANAK LAMPIRAN [-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN, KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda langan di bawah ini Nama HINTAN MayaNe suri Tempal dan tanggallahir : PADANG 03 JULI 1980 Agama + ISLAM Alamat + AL.M. YAMIN NO.tB KOTA SOLOK Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Tidak pernah cihukum penjara atau kurungan berdaserkan pulusan pengadiian yang telah 1 ‘mempunyai kekuatan hukum yang lelap, kerena melakukan sesuatu tindak pidana kejahalan; 2, Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pcgawai swasla; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawal Neger/Pegawai Negeri: Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang dilentukan oleh pemerintah, 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik: Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersédia dituntut dimuka apabila Pengadiian serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, > dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidakbenar,sep e 6. BIODATA PERAWAT Nama 6... SURI, And Kep « ‘Tempat dan tgl lahir PavanG 03 Juri 1980 Alamat JAMIN NO.IB. .PanDan ~KetA SOLOK SK Pertama . a. No B13, 21 Z eR 0 - 2009 . b. TMT 09 FERRUAP) 2009. c. -Pangkat / Gol (.3E SK Terakir be a. No 2.3232./2653/ Bicp-2013, b. TMT ec. Pangkat / Gol : Status Kepegawaian: (L)PNS 2. Tenaga BLUD PENDIDIKAN N - — TAHUN oO TINGKAT JURUSAN | NAMA SEKOLAH | LULUSAN L sD : BHAyANE KAR) I ~ Ps 1992 2 | sexe : smen 25 -tanane| 1995 3% | seta. ira sman 4 -2anang 1998 4 Go er er 200! 3. | | ~ | PENEMPATAN DI RSUD SOLOK N SK | | ° RUANGAN NO TAHUN JABATAN | | a Paw 1 [we manne tue ar [ee rwrsecg] 2009 ecgmanrea 2 1 3. — a.. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI: N] NAMAPELATINAN | INSTANST BIAYA TAHUN 2 PELATIA | Rs/MANDIRI AN 1 PP6O. RSUD SOLDKE REV scloK 2014 2 lkesetatAN Had! Pee xovasaay — MANTIAY zon 3 [Rennes Arsen ar leew eva onal pom wow roan | 200, S PATENT SAFETY RS yr cUPARCO | RS Yor rUDARSe L008 5 [ecinse nut oietruont vunee [Pere evnaso| BS Yor sunan | 2006 6 Eee aCAICEIOL 7 [RS vor comaso| RF yOS _sUOAR 60 2003 7. [komownast TWeRarcuTne [PF wr aman| ts Yor su9AR.CO 2004 8. [ramewt sare ty Rsu0 soon | PSU soLoK 2013. 9 raminave omeerensi feranas eur forox | MUD FoLOK 2o10- 10. th 12. rey 4. 15. 16. 17. 18. 19 20. 21. 2, 23, wh.10. RIWAYAT PEKERJAAN NAMA INSTANSI TAHUN [RUANGAN KET SUA = REETWA RS YOR supanco 1001 12208 (maw 2] fete] a] ef sy elo 11. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIDAPATKAN N | NAMAPENGHARGAAN | TAHUN | ASAL INSTANST KET 10. il. * 12. 13. 014