SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan menyepakati beberapa hal menyangkut tentang Pemilihan
Pengulu Kute Ndauh Nitenggo, Kecamatan Lawe Sigala- gala, Kabupaten Aceh Tenggara yang akan Dilaksanakan pada
hari Minggu Tanggal Sebelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu sebagai berikut :
1. Surat Suara yang sah adalah :
a. Surat suara yang ditandatangani oleh Ketua Panitia P2K ;
b. Ada tanda coblos;
c. Dicoblos oleh pemilih pada kolom nomor urut atau kolom gambar atau kolom nama calon pengulu;
d. Maksimal 2 (dua) kali coblos;
e. Surat suara yang digunakan dalam keadaan baik atau utuh.
f. Surat Suara di Coblos pada garis atau mengenai garis
2. Surat suara yang tidak sah adalah :
a. Surat suara yang tidak ditandatangani Panitia P2K;
b. Tidak ada tanda coblos;
c. Dicoblos diluar kolom nomor urut atau kolom gambar atau kolom nama calon;
d. Dicoblos lebih dari 2 (dua) kali;
e. Terdapat coretan, tulisan atau tanda tangan;
f. Terdapat tanda coblosan pada lebih dari 1 gambar atau memberikan suara untuk lebih dari satu calon;
g. Dicoblos dengan menyobek sehingga ada bagian surat suara yang hilang;
h. Dicoblos dengan api rokok dan atau ditusuk dengan gunting, pisau atau alat lainnya diluar alat yang disediakan
oleh panitia;
i. Surat suara yang digunakan dalam keadaan rusak atau sobek.
3. Untuk Pemilih tidak di benarkan untuk membawa HP, Kamera, atau alat elektronik lainnya.
4. Untuk Pemilih yang sakit, lansia dan atau disabilitas, penggunaan hak pilihnya dilakukan dari Pihak Polsek dan
Danramil, didampingi dari pihak kecamatan dan panitia serta Pihak Keluarga 1 Orang (Ahli Waris)
5. Setiap Saksi utusan dari calon hanya 1 orang yang di perbolehkan untuk masuk di TPS
6. Untuk kelancaran penghitungan suara pada Pemilihan Pengulu Kute Ndauh Nitenggo, Panitia bersepakat
mempercayakan kepada pihak Kecamatan, Polsek dan Koramil untuk melakukan pembukaan kotak suara yang
dilanjutkan dengan pembukaan surat suara, penghitungan dan penulisan surat suara dengan disaksikan oleh Muspika
Lawe Sigala-gala, seluruh panitia pemilihan pengulu, para Saksi Calon Pengulu dan masyarakat yang ikut
menyaksikan pemilihan.
7. Waktu Pemilihan dimulai pada pukul 08.00 Wib s/d 14.00 Wib (Tutup Pencoblosan)
8. Tempat TPS terletak di Kute Ndauh Nitenggo
9. Demikian Surat pernyataan ini Dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Membuat Pernyataan :

1. Punguan Ketua P2K ( ........................)

2. Jepri Siahaan Sekretaris (......................)

3. Jontaris Simanjuntak Bendahara (.......................)

4. Wajinter Panjaitan Anggota (.....................)

5. Hotben Simanjuntak Anggota (.......................)

6. Jamorhan Sihombing Anggota (......................)

7. Riwan Simorangkir Anggota (.......................)

8. Jonles Silitonga P2P (…………….)

9. Hengky Tampubolon P2P (………………..)

10. WASTI MURNI TAMPUBOLON Calon Pengulu No. 1 (.......................)

11. JEKSON TAMPUBOLON Calon Pengulu No. 2 (.........................)

12. HOTMARINGAN HUTAPEA Calon Pengulu No. 3 (.......................)

Mengetahui :
BPK/K IMUM MUKIM PENGULU KUTE
Henri Tampubolon Beres Sibarani