RSIA PERMATA Nama :

Jl. Mayjend Sutoyo No.75 Purworejo TTL :

Jawa Tengah No.RM :
Alamat :
54113
NIK :
Telp. (0275)321031 Mohon diisi atau ditempel label

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI KONDISI PASIEN DAN PENGAMBILAN

KEPUTUSAN PERAWATAN PASIEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………………..L/P
Tanggal Lahir/ Umur : ……………………………………………
Alamat : …………………………………………....
No. Telp/ HP : ……………………………………………
Hubungan dengan pasien : diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ lainnya *
Menyatakan bahwa saya memberikan wewenang RSIA Permata Purworejo unutk
memberikan informasi tentang diagnosis, pengobatan, hasil pelayanan, dan pengambilan
keputusan terkait perawatan saya kepada:
1. …………………………… Hubungan dengan pasien ………………………………
2. …………………………… Hubungan dengan pasien ………………………………
3. …………………………… Hubungan dengan pasien ………………………………
4. …………………………… Hubungan dengan pasien ………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Purworejo, ………………. Jam ……… WIB

Pembuat Pernyataan

(…………………………..)
* Lingkari yang diperlukan