FORMULIR NOTA ANGKUTAN KAYU

NOTA ANGKUTAN
HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA YANG BERASAL DARI HUTAN HAK
(berlaku sebagai DKP)
Nomor :

Desa : ………………………….. Kabupaten / Kota : ……………….……..

Kecamatan : ………………………….. Provinsi :………………………

ASAL KAYU TUJUAN PENGANGKUTAN

Bukti Kepemilikan :………………….. Penerima : ……………….……..
Nomor Bukti Kepemilikan :………………….. Alamat Penerima : ……………….……..
Pengirim :…………………..
Alamat Pengirim........................................................MASA BERLAKU
Tempat Muat :………………….. Selama : ………(…..........)Hari
Jenis dan Identitas :………………… dari Tanggal : ……………….……..
Alat angkut :………………… sampai tanggal : ……………….……..

Jumlah Volume
Nomor Jenis Kayu Keterangan
(batang/keeping/ ikat (m3)
1 2 3 4 5

JUMLAH

Catatan :
*) Diisi bukti pemilikan / Penguasaan yang diakui BPN

……..…,……………………………
Pemilik hutan hak

………………………………….
 Nama Pemilik Kayu :

Alamat Pemilik Kayu :

Telepon :

DAFTAR KAYU OLAHAN

Kota :

Provinsi :

No No Panjang Lebar Tebal Jumlah Volume

Jenis Kayu Olahan
Urt Btng (M) (cm) (cm) /pcs/btn (m3)

JUMLAH

……..…,…………………20....

Dibuat Oleh
Pemilik Kayu

………………………………….