Nama : H. SUPENO No. KTP/No. Identitas : 3326080801720002 Alamat : GUTOKO, KEBONAGUNG, KAJEN, KABUPATEN PEKALONGAN
Yang merupakan orang tua/wali dari :
Nama : MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN Nomor Mahasiswa : 7100190029 Tempat Tgl. Lahir : PEKALONGAN 29 NOVEMBER 2000 Alamat : GUTOKO, KEBONAGUNG, KAJEN, KABUPATEN PEKALONGAN
Dengan ini memberikan izin pada putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan KULIAH LAPANGAN III di Kampus Lapangan ITNY Kulon Progo.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.