Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. SUPENO
No. KTP/No. Identitas : 3326080801720002
Alamat : GUTOKO, KEBONAGUNG, KAJEN, KABUPATEN
PEKALONGAN

Yang merupakan orang tua/wali dari :


Nama : MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN
Nomor Mahasiswa : 7100190029
Tempat Tgl. Lahir : PEKALONGAN 29 NOVEMBER 2000
Alamat : GUTOKO, KEBONAGUNG, KAJEN, KABUPATEN
PEKALONGAN

Dengan ini memberikan izin pada putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan KULIAH
LAPANGAN III di Kampus Lapangan ITNY Kulon Progo.

Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Pekalongan, 7 Januari 2021


Orang Tua / Wali

Materai 6,000

(H. SUPENO)

Anda mungkin juga menyukai