PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 ADIWERNA
Jl. Raya II Po Box 24 Telp. (0283) 443768, Fax. (0283) 445494 Adiwerna 52194 Kab. Tegal
E-mail: mail.smkn1adw.sch.id Web: http://smkn1adw.sch.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/672/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMK Negeri 1 Adiwerna Kabupeten Tegal menerangkan
dengan sesungguhnya:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Tahun Pelajaran :
NPSN :
NIS/NISN :
Kelas / Jurusan :
Nama Orang Tua :
Alamat Lengkap :

Adalah benar-benar siswa SMK Negeri 1 Adiwerna Kabupaten Tagal.

Siswa tersebut telah menyelesaikan ujian sekolah. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk
dapat dipergunakan seperlunya dan kepada yang berkepentingan untuk menjadi maklum.

Adiwerna, 28 April 2022

Kepala SMK Negeri 1 Adiwerna

IMRON EFFENDI, S.P.,M.Pd

NIP. 19640316 198803 1 013