SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………

Tanda Pengenal : KTP No. ……………………………………

Alamat : ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). 

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………

Tanda Pengenal : KTP No. ……………………………………

Alamat : ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”). 

Untuk mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan Surat Tanda Nomor

Kendaraan Bermotor (STNK) dan PAJAK sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan
spesifikasi sebagai berikut :

Merk/Type : ………………………………………………………….

Jenis/Model : ………………………………………………………….

Tahun Pembuatan/ Perakitan : ………………………………………………………….

Isi Silinder/HP : ………………………………………………………….

Warna Kendaraan : ………………………………………………………….

Nomor Rangka/NIK : ………………………………………………………….

Nomor Mesin : ………………………………………………………….

Nomor BPKB : ………………………………………………………….

Warna TNKB : ………………………………………………………….

Gambut, 10 Oktober 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(…………………………….) (……………………………….)