Yayasan Krida Nusantara  

SMA TERPADU KRIDA NUSANTARA FORM : A

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU  

DATA PESERTA
 No.Registrasi  280-0087520155A-20102022
 Nama Peserta  OXA ZAIN MULYADI
 Nomor Kartu Keluarga  3216131911130006
 Nomor Induk Kependudukan  3216131303080004
 Tempat, Tanggal Lahir  Bekasi, 13-03-2008
 Jenis Kelamin  Laki-laki
 NISN (Nomor Induk Siswa
 0087520155A
Nasional)
 Agama  Islam
 Golongan darah : O  Tinggi badan : 170 cm,    Berat badan : 53 kg
 Anak ke / Status  1/Anak Kandung   , Jumlah saudara kandung : 4
Kp. Babakan Pasar RT/RW 009/001 Kelurahan Kertasari
 Alamat rumah Kecamatan Pebayuran Kabupaten Bekasi
Propinsi  Jawa Barat
 Asal Sekolah  SMPIT AL-MULTAZAM 2
 Alamat Sekolah Desa Linggarjati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan
Provinsi Jawa Barat

DATA NILAI RAPORT

Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
Mata Pelajaran
Sem.1 Sem.2 Sem.1 Sem.2 Sem.1 Sem.2
 Bahasa Indonesia 85 85 81 81
 Bahasa Inggris 88 81 87 84
 Matematika 88 84 82 86
 IPA 80 85 81 85
 IPS 88 88 82 87
 KKM (Kriteria
Ketuntasan 70 70 70 70
Minimal)
DATA PRESTASI YANG PERNAH DI RAIH
No.  Uraian Prestasi  Tingkat  Juara
1.  -  -  -
2.  -  -  -
3.  -  -  -
4.  -  -  -
5.  -  -  -
DATA ORANG TUA
 Nama Ayah  ADI MULYADI
 Nomor Induk Kependudukan  3216130507770013
 Pekerjaan Ayah  PNS
 Pangkat / Golongan  Penata Tk I, III/d
 Nama Instansi  Kelurahan Cimuning
 Alamat Instansi  Jl. raya Cimuning Km.5 Bekasi
 Pendidikan Terakhir Ayah  S2
 Penghasilan Per-bulan  > Rp. 10.000.000,-
 No.HandPhone Ayah  081387622622
 No.Telepon Rumah  021-85972525
 Alamat E-mail Ayah  prabu3098@yahoo.com
 Nama Ibu  TINAH (Almarhumah)
 Nomor Induk Kependudukan  3216125205450001
 Pekerjaan Ibu  --
 Pangkat / Golongan  -
 Nama Instansi  -
 Alamat Instansi  
 Pendidikan Terakhir Ibu  -
 Penghasilan Per-bulan Ibu  -
 No.HandPhone Ibu  -
 No.Telepon Rumah  021-85972525
 Alamat E-mail Ibu  -
 

Pengisian data ini benar adanya, apabila dikemudian hari ditemukan terdapat data
yang tidak benar, maka saya bersedia tidak diikut sertakan untuk mengikuti seleksi
ujian masuk SMA Terpadu Krida Nusantara.
   

Tanda tangan dan nama orangtua, Tanda tangan dan nama peserta,
 

 
 
.................................... OXA ZAIN MULYADI