AON iiaias FORMULIR KERJA No, Dok FNLSHEDT1 BSL PEMERIKSAAN COMISSIONING KENDARAAN RINGAN. erst a TolBercky = 0308-2019 Nama UserDiver Ag am Perusahaan | pwn “Tenis Pemerikseaan New Comissioning ‘Resenissigning / Reger (corel salah satu) “Janis Kendaraan Tahun Pembuatan T Gihn LS Nomor Unit Tanggal Inspeks! AM o¢ H-- 22 Model Tipe Kendaraan Pelugas inspeksi Fass | FS Balke Burak ‘Keterangan ‘Area Kabin & Fasilitas K Pintu-pintu kabin Kaca kabin *) Kuts-kus! dapal diatur dan tersedia seat bet ‘Klakson") VAIN Panel indikator_ Lampu kabin Lampu depen dan belakang”) Lampu sgn kenan - i 7 Lampu rem) T Lampu mundut®) ‘Alarm mundur*) Kaca spion Koni! whiper Lampu roar ‘Alat Perradem Api Ringan (PAR) Regio Kemunikasi NINN endingin/penyejuk ruangan (AC) 7 Buggy whip ketinggian min 35m “) ROP (Rall Over Protection) Let lala] [a] ala laalis|alalel|fofo|elfsl] Tel ‘Kotak P37) ira Body reflec pada sekelling uit *) No lambung di kann, Kiri dan belakeng unit") Keosrahan wama unit") SS ania ‘Area Mesin dan Komponen Level of mesin dan kebocorennya *) Rembesén oli pada blok mesin *) Level ar aditor dan kebocorannya Fanbett,tinas dan salang radiator Level minyak rem *) Level mityak kopiing ‘Level ol power steering *) ‘Level air whiper (pembersih) ond! saluran pembuangan Kebocoren tempat bahan batar”) Selang-selang Level battery (accu) dan Tungsinya *) NIN Kabel-cabel elekiial") Dilengkapi dengan double gardan ") ‘Cover mesin bagian bawahche et FORMULIR KERJA. oe ‘No. Dok FML-SHE-011 BeL. PEMERIKSAAN / COMISSIONING Vers 1 __KENDARAAN RINGAN To Bera: 0800-2019 16_| Saringan behen bakar I ae Eee 17 | Seringan udara Z [Area Ban See ] oe dan jenis ban *) Gka 2 ban Odak standar = | 7 ban blobs Lavon gore ur Kondis tekanan ban Bere eee Baut-bavi ban *) (ka = 2 bau idak slandar= buruk) | Kondis veig Kondisi suspensi") Ball int dan karl penulup eee Kanvas rem) Propeller shaft Tie road) Tes Pengoperasian — Uj perpindahan transrisi dan pakan kopling * gZ Uj perpindahan itansmisi double garden) Ea Uj kemuci” Z Uj doutie gardan (45) Z ‘Uj doubie gardan (4L) 5 (Uj fungsi dan pjakan ren kali (arak pengereman) ™) - ‘Uj fungsi dan taikan rem tengan (arak tarken)*) pa Eeeeeceeet Emisi gas buang*)_ ‘Suara mesin ataupun bagian kala iz Z a eh due lak 6-022 Whe Komentar Petuges Inspeksi Piting” lice ache : EO Aveng begay whip Angg? malin Pavey Cahnpu retec! wcciraw orenge 6, Prony thebtt jods by aah) fictiokon were ; 7, pears romer Compory BOF 01 Ping choar! mackia eter’ chenal ASE § Gank ben po gre! Dengan ini, menyatakan bahwa Kendaraan tersebut telah clperiksa kelayakennya dengan hasi Layak dioperasikan Layek dengan catatan Tidak layak dioperasikan Ik fedapal tidak tercapat hast buuk untuk tem dengan tand*)alaucun*), maka dnyatekan laakcoperasikan ‘ke tedepal has buruk untuk dom dangan tanda ‘), sebanyak 1 —5 ter; maka fyak dengan catton “a fede has buruk untuk 2am dengan tanda | dan/atau *) lik dave, maka tidak lyak diopeasikan him aa ee Title Nama [Perusahaan | TTD Title Nama | Perusahaan | TTD UseriDriver | ] ‘Supervisor ‘Mekanik | SHE BSL Diketahuioleh i ee t J KIT Pawe. & [Pe SEA SHE Dee tabardFORMULIR KERJA a BL PEMERIKSAAN / COMISSIONING = | KENDARAAN BERAT — | No. Dok SHETTO [TolBefaku = 09-00-2010 Nama UserrDriver Alyen ~Jenis Pemeriksaaan New Comissioning ‘Recerriselaning /Requler Perusahaan PT. BM (coret salah satu) “Tenis Kendaraan Or Nomror Unit Gor CBG 8809 xe) Tahun Pembuatan gory Tanggalinspeksi ag 70. 2ac2 Modell Tipe Kendaraan Hine 500 Petugas inspeksi Frrched Sika kondisi dan fungs! balk centang ( V ) pada kolom bai, ka tidak baik cantang ( V ) pada kolom buruk,jka tidak terkat ada {ferapat pada alal yang cimaksud beri tanda NA pade Kolom Keterangan. ic Tem yang diperixea Bak | Bunk Keterangan ‘Area Kabin & Fasiitas Keselamatan 7 | Kabin z 2_| Kursi operator aaa 3_| Klakson*) Eaecwe 4 [Panel indiaior vw 5 _| Lampu kabin [6 _| Lampu depan dan belakang*) 7 7_| Campa sign kanan ~ki*) Z a 8 _| Alarm mundur / manuver *) = 9 [ Kaca spion ¥ 70_| Kaca kabin ¥ “1_| Lampu rota) ~ 72_| Kons! dan fungst Kemudi *)(lemasuk tues kemud) Z 13 | Fungs! Service Brake) SA. | 14_| Fungsi Parking Brake **) f 75 _| Alat Pemadam Api Ringan (APAR) *) 46 | Ragio Komunikesi 47_| Pendinginfpenyejuk ruangen (AC) *) (wajib untuk coal J getting / handling activities) ve eH 7B_[ Safety bet (bak driver mauoun penumpang)") ‘Area Mesin dan Komponen I | 7_[ Level ol mesin dan kebocorannya*) [7 2 | Level ol hidroik dan kebocorannya *) fae 3_| Level air radiator dan kebocorannya *) ae [7 4 _| Fanbelt dan kipas radiator Tv 5_| Level minyak rem *) Es [6 | Kebocoran tempat bahan bakar*) 7_[ Selang-selang /hose_ z | Level battery (accu) dan fungsinya Z 9 | Kabel kabel elektrial 40 | Hyorolc cylinder ‘Area Roda Penggerak aaa [1] Kondist dan jenis ban *) (ka = 2 ban tidak standar =| buruk) = | | Kondistekanan ban '3__| Baut-baut ban * ka = 2 bauthilang = buruk) 4 | Kondisi under carriage *) (khusus bagi unit non roda)_ |FORMULIR KERJA — “Te. Bok XL PEMERIKSAAN / COMISSIONING [eri ar KENDARAAN BERAT [Ta peta eal I Lainnya (disesuaikan dengan jenis alt) | [ an Dump Truck = J Nomor lambung depan, kanan, Kiri dan belakeng *) | as } Switch Battery *) LZ ca Lock dump *} ea oe sepa 4 Deuible gardan *) a ee | Excavator / Dozer / Motor Grader Compact Emergency Shut Down *) Lock swing / Safety lock * T ‘Crane sakes Main boom *) [ ( ‘Counter weight") I [ C Wire & sing“) er Hoist / winch mator* t ‘Outriger & base plat] [Safety Latch *) Dengan ini, menyatekan bahwa kenderaan tersebut telah alperiksa kelayakannya dengan hasi Leyak dioperesikan Layek dengan catatan Tidak layek dioperasiken slik terdlapat Bak terdapathasil turuk untuk tem dengan tance) steygun *), maka dinyetekenlayak dopsresican lc terdapathasi burak untuk tem dengan tend"), seberyak 1 ~ § tem, maka layek dengan caaton ka terdapathasi burek untuk tem dengan fenda ") dantau") lebih dav Stem, make tak layek operasian -Ringian Tim inspeksi ae [Title Nama | Perusahaan Title | Nama [UserDiver | Aljen Far) Suparvisor Wekanik SHE BSL | Diketahui oleh fs : KIT | PT BSL ~ [i SHE Dept Ree or & Head 1, Pasony vractr tenvnitats’ paves! ober! pte 2, Prolokhar bon olipan be bepan Aeletary oleh 3, Patong alae menor 1 Panny pete! 5 28-w-tta FORMULIR KERJA No. Dok FMML-SHE-010 BL PEMERIKSAAN / COMISSIONING Vers at aa { KENDARAAN BERAT _ TolBeriky © 09-08-2019 Tenis Pemeriksaaan New Comissioning Nama UsenDriver Spe —__——_{ ‘(Recemissioning / Reguier Perusahaan pr. 64 (coret salah satu) | Jenis Kendaraan Excovehen Nomor Unit Oo ‘Tahun Pambuatan Tenggalinspeksi = gr -re- 2020 | Mode Tipe Kendarean Jiobille th wo Petugas nspeksi > FawhaA Ske Kondisi dan tangs’ baik contang ( V ) pade kolom bait, jka tidak baik centang ( V ) pada kolom buruk,jka tidek terket ada {erlapat pada alal yang cimaksud ber tanda NA pada Kolom keferengan, item yang ciperiksa Bak. | Bunk Keterangan ‘Area Kabin & Fasilitas Keselamatan Kabin Kursi operaior Klakson *) Panel indikator Lampu depan dan belakang*) Lampu sign kanan kit *) TEI ss ‘Alarm mundur / manuver *) 7 2 3 4 5_[ Lampu kebin 6 7 8 3 Koa spion 10_| Kaca kabin “4 [ Lampu rota *) 12_| Kondisi dan fungsi kemudi *] (lemasuk tues kemudl) 43_| Fungsi Senice Brake ™) 14 | Fungsi Parking Brake“) 1 | Alat Pemadam Api Ringan (APAR) *) I 16_| Radio Komunikasi 17 Pendingin/penyejuk ruangan (AC) *) (wai untuk coal | getting /handling activities) SWRI G ¥6_| Safety belt (baik driver maupun penumpang)*) ‘Area Mesin dan Komponen Level oi mesin dan ketocorannya *] Level oll hidrolk dan Kebocorennya *) Level air radiator dan kebocorannya *) Fanbelt dan Kipas radiator Level minyak rem *) Kebocoran tempat bahian bakar *) Selang-selang / hose Level battery (accu) dan ungsinya Kabel-kabel elektrikal | Hydrolic cylinder TAUSISIMICRINIS ISIS ‘Area Roda Penggerak T | Kondisi dan jenis ban *) (ka = 2 ban tidak standar = Duruk) Kondisi tekanan ban Bey z 3_| Baut-baut ban *) ka ® 2 baut hilang = buruk) 4 [ Kondisi under cariage*)(knusus bagi urit non roda)' L FORMULIRKERJA___———=‘( No. Dok: FML-GHEO10 | x i | PEMERIKSAAN | COMISSIONING New! iO KENDARAAN BERAT _ TolBeriky : 09082010 | Lafonya (disesuaiken dengan jenis alat) | @_| Dump Truck ae | Nomor lambung depan, Kanan, Ki dan belakang *) [ 2_| Switch Battery *) | 3 4 | Lock dump *} oo | Double gardan *) i b | Excavalor [Dozer / Motor Grader /Compact 1 [Emergency Shut Down *) 2_| Lock swing / Safety lock *) Main boom *) Counter weight *) Wire & sting ") Hoist / winch motor) | ‘utiger & base plat“) Safety Latch *) I x tT I I I Crane { I [ | | i Dengan ini, menyatakan bahwa kenderaan tersebut‘elah diperiksa kelayakannya dengan hasi: Layak dioperasikan (/ | tayek dengan catatan Tidak layak dioperasikan slike terdepat lak terdapathasil buruk untuk tem dengan fanda ™) ataupun ‘), maka dinyetakan leyek dioperasikan «ka ierdepet hasif buruk untuk tem dengan tande *), sebanyak { ~ § tem, maka layak dengan catatan «lke terdapet basi buruk untuk item dengen tende ™) darvetau*) lain dar § ite, maka tidak layak oloperasikan Rincian Tim inspeksi q z es Title Nama | Perusahaan | TTD Title [Nama | Perusahaan | TTD UserDtver \Supepro | 2M F. Supervisor |G pe Mekanik SHE BSL | Zucker | APE KIT PT BSL ‘SHE Dept PT BSL etm PC we 4 Head | Zukernaiine 1 Prog alorm rh ~ 2 Prsoey poor \ 5 ieee SL 5, Peon av loraboayFORMULIR KERJA BLT IERIKSAAN I COMISSIONING | - KENDARAAN BERAT No. Dok FIAL-SHE-O10 Vers. [Toleeridy : 09-09-2019 Nama UserDriver | Jenis Pemeriksaaan New Comissioning Boece ‘Recamissioning / Regsier Perusahaan (core salch satu) Jenis Kendaraan Nomor Unit 5721 C7984 PLD Tahun Pembuatan mom Tanggalinspeksi = ag ye eg | Model/Tipe Kendaraan > Aifuluds Fo oma ar | Peuugas Iepeksl felt tka kondisi den fungsibaik centang ( V ) pada kolom bait, ke fdek baik centang ( V ) peda Kolom bur, ike flak terkalt ada terdapat pada alal yang dmaksud beri tenda N/A peda kolom keterangan. No. item yang diperiksa Fy Banik Kelerangan Trea Kabin & Fesltas Keselamatan Kabin Kurs operator Klakson Panel indikator Lampu kabin ‘Lampu depan dan belakang”) Lampu sign kanan — kr *) ‘Alarm mundur / manuver ") Kava spion 10 | Kaca kabin AS SISMIINSIS TS] 11 | Lampu rotari*) 42_| Kondisi dan fungs! kemudi 4 ((ermasuk tues kemudl) 43_| Fungsi Service Brake “) “4_| Fungsi Parking Brake =) 75 _| Alal Pemadiam Api Ringan (APAR) *) 46 _| Radio Komunikest AS dc 47_| Pendinginipenyejuk ruangan (AC) *) (wali untuk coal getting / handling activities) 7G Safety belt (bak driver maupun penumpang) * is ‘Area Mesin dan Komponen Level ol mesin dan kebocorannya *) Level oli hidrolik dan kebocorannya *) I Level air radiator dan kebocorannya *) Fanbalt dan kipas radiator Kebocoren tempat bafian bakar*) Selang-selang / hose Level batiery (accu) dan fungsinya 7 2 3 ¢ 5_| Level minyek rem) 3 7 8 3 Kabel-kabel elektrikal PASS, 40_| Hydroiic cylinder ‘Area Roda Penggerek — [1 Kondisi dan jenis ban *) (ka = 2 ban tdak slandar = [7 buruk) | | 2_| Kondisi tekanan ban 7 3_| Baut-baut ban *)(ika® 2 baut hilang = buruk) | | Kons under Carriage ®| (khusus bagi nit non roa)L FORGE KER Ne. Dok BL. PEMERIKSAAN / COMISSIONING [esl or) KENDARAANBERAT | TolBariu 00082018 Dump Truck I | = Nomor lambung depan, Switch Battery *) Lock dump *) Double garden) Excavator / Dozer / Motor Grader / Compact je Emergency Shut Down *) Lock swing / Safety lok ol |e Crane z | Main boom **) Counter weight *) & Wire & sting **) Hoist / winch motor *) t Outriger & base plat’) Safety Laich *) Dengan ini, menyatekan bahwa kendaraan tersebut telah diperiksa kelayakannya dengan nasil: Layak dioperesikan | bayak dengan catatan Tidak layak dioperasikan ) danfatau*) Isbin dar § tem, make dak leyek dioporasixen Rinefan Tim inspeksi = zs PRT Tare pee Bee Title Nama Perusahaan yp Title Nema Perusahaan TID UserDriver | teen | 7h amr | REZ YR Supervisor (pom (TAS A Mokarik SHEBSL | Fett | BAL KIT a FTES , SHE Dept yPTBSL sa | | Pek, er | PTS ye As | Dae Ce lee olak 2. Patang racks temuahon’ peal choned pee 2. inclabkan bon ckpan le bagien bilakong dolamFORMULIR KERJA BL PEMERIKSAAN / COMISSI [- | | | KENDARAAN BERAT Wo. Dok [vers Tal Beriaku }ONING: Wana UserDriver Saunaca PT an or Perusahaan Jenis Kendarean Jenis Pemorksaaan New Comissioning ‘Recomtssioning FRegoler (coret salah satu) Nomor Unit 325) (86 OOK) Tahun Pembuatan pat | Tanggal Tnspeksi Bene Model Tipe Kendaraan Syn so slike Kondisi dan fungsi bak centang ( V) pada kolom beik, jks tak {erdepet peda alat yang amaksud ben tanda N/A pada kolom ketorangen. etugas Inspeks! (Fatty | bai centang ( V ) peda kolom buruk, jika idakterkait ada No. [ -- Hem yang diperiksa ores Baik | Banke Keterangan Area Kabin & Fasililas Keselamatan Kabin Kursi operator iKlakson *) Panel indikator Z 7 Lampu kabin ‘Lampu depan dan belakang*) Lampu sign Kanan — kil") ‘Alarm mundur / manuver *) Kaca spion Kaca kabin Lampu rotari *) Kondist dan fungsi kemudi*) (lermasuk twas Kemudi) stsisfs Fungsi Service Brake“) Fungsl Parking Brake“) \| ‘lat Pemadam Api Ringan PAR) >) Radio Komunikasi Pendinginipenyejuk ruangan (AC) *) (wef untuk coal getting / handling activities) |v Safety bet (bak criver maupun penumpang) *) “Area Mesin dan Komponen Level ol mesin dan kebocorannya *] Level ol hidrolk dan keboocrannya *) ‘Level air radiator dan kebooorannya *) Fanbelt dan kipas radiator Level minyak rem *) ‘Kebocoran tempat bahan bakar *) Selang-selang / hose Level battery (2ocu) dan fungsinya Kabel-kabel eleltrikal Hysrolic eyinder ‘Area Roda Penggersk Kondisi dan jenis ban *) (Jka = 2 ban tidak standar = buruk) Kondisi tekanan ban Baut-baut ban *) (ka = 2 baut hilang = buruk) Kondisi under carriage *)(kiusus bagi unit non rode)KL ~~ FORMULIR KERJA PENMERIKSAAN / COMISSIONING ___KENDARAAN BERAT _ ~ [Latnnya (disesualken dengan jenis alat) | Dump Truck Nomor lambung depan, Kanan, Kir dan belakang T Switch Battery ") Lock dump *) | co] nol [Double garden *) Excavator / Dozer / Motor Grader / Compact Emergency Shut Down *) Lock swing Safety lock * Crane Main boom") ‘Counter weight *) Wire & sling “) Hoist / winch ator *) c ii 2 3 4 Ls | Outriger & base plat *) 6 _| Safety Latch *) Dengan ini, menyatakan bahwa kendaraan tersebut telah Layak dioperasikan Layak dengan catatan diperiksa kelayakannya dengan hast: Tidak layak dioperasikan fica terdapat tidak terdapathasil buruk untuk fem dengan fand ") ataupun *), meke dinyataken layek cloperesikan ska terdepat has buruk untuk item dengen tande *), sebenyak 1-5 tem, meke layak dengan catatan «dca terdepet has buruk untuk item dengan tance ™) cantatau*) lebih det! § Rem, meke fidek laysk doperesixan Perusahaan | TTD {Te ‘Nama Userbiiver | Grotacans FIA | Ore Tes Supeniser [D\cans Mekanik SHE BSL | aL? co KIT | f 7 PT. & SHE Dept _ | PT BSL | Nee PU Head | 2ulkanant on lak 4 Prony roots foment kar’ pave’ chord Se be