Pengurus Daerah Jawa Barat

Ikatan Ahli Perencanaan Indonesia

Indonesian Association of Planners
Jl. Budisari Raya Nomor 10, Setiabudi, Bandung, Jawa Barat, Indonesia
Telp. +62-22-61588999, Fax. +62-22-61588999 Website : www.iapjabar.or.id

(Pendaftaran dapat juga dilakukan secara on-line melalui www.iapjabar.or.id)

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA Anggota Baru Anggota Lama

I. DATA PRIBADI

1. Nama
2. Gelar Gender Laki-laki Perempuan
3. Instansi/Perusahaan
a. Nama
b. Jabatan
c. Alamat
d. Kota Kode Pos
e. Telepon Faksimili
f. E-mail
g. Sektor Pekerjaan
Pemerintah Swasta Pendidikan Lain-lain
i. Pengalaman di Bidang Perencanaan Wilayah dan Kota
dibawah 3 tahun 5 - 10 tahun
3 - 5 tahun lebih dari 10 tahun
4. Rumah
a. Alamat
b. Kota Kode Pos
c. Telepon Faksimili
d. E-mail
5. Kelahiran
a. Kota
b. Tanggal / / DD/MM/YYYY

II. PENDIDIKAN DAN SERTIFIKASI KEAHLIAN

1. Perguruan Tinggi Jurusan

S1
Tahun Lulus
S2
Tahun Lulus
S3
Tahun Lulus

2. Sertifikasi Keahlian DD/MM/YYYY

1 / /
Lembaga
2 / /
Lembaga
3 / /
Lembaga
III. KEAHLIAN

Pilih yang sesuai (boleh lebih dari satu)

Analisis Kebijakan Penataan Kawasan & Bangunan
Pengembangan Wilayah Penataan Perumahan
Pengembangan Perkotaan Penataan Sistem Informasi
Pengembangan Perdesaan Penataan Sistem Prasarana
Pengembangan Komunitas Mitigasi Bencana dan Perubahan Iklim
Perencanaan Transportasi Lain-lain

IV. PENGALAMAN PROYEK

1 Tahun s/d
Nama Proyek
Pemberi Tugas
Perusahaan
Jabatan/Tugas

2 Tahun s/d
Nama Proyek
Pemberi Tugas
Perusahaan
Jabatan/Tugas

3 Tahun s/d
Nama Proyek
Pemberi Tugas
Perusahaan
Jabatan/Tugas

V. PRIORITAS MINAT TERHADAP KAGIATAN IAP

(tulis dengan angka : 1 = sangat berminat sd 7 = tidak berminat)

Jaringan kerjasama Jasa Informasi
Pengembangan & Pelatihan Kajian & Konsultasi
Jasa tenaga kerja Sertifikasi
Forum diskusi & ramah tamah

VI. IURAN KEANGGOTAAN

1 Anggota Baru Rp. 2 0 0 0 0 0 ,- Dibayarkan sekali selama masa keanggotaan

2 Anggota Lama Rp. 5 0 0 0 0 ,- Dibayarkan tiga tahun sekali
3 Iuran Keanggotaan Rp. 3 0 0 0 0 0 ,- Dibayarkan tiga tahun sekali
4 Sumbangan Sukarela Rp.

VII. CARA PEMBAYARAN

Transfer via Bank Mandiri Cabang Setiabudi Acc No. 132-0014968607 atas nama Ikatan Ahli Perencanaan Jawa Barat

Disetorkan langsung ke Sekretariat IAP Jawa Barat, Jalan Budisari Raya Nomor 10, Bandung 40141

Lain-lain Tanggal

(Tanda Tangan)