SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................

Dengan ini menyatakan berkomitmen memberikan pelayanan kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional
sebagai berikut :

1. Tidak melakukan pungutan bayaran tambahan kepada peserta di luar ketentuan yang berlaku.
2. Tidak melakukan pungutan bayaran tambahan kepada peserta JKN di luar ketentuan yang berlaku.
3. Melayani seluruh peserta sesuai indikasi medis serta tidak membedakan pelayanan terhadap pasien
peserta JKN maupun pasien umum.
4. Menyediakan ruang perawatan untuk peserta JKN tanpa adanya jenis kelas perawatan (kelas rawat
sama) dan batasan kuota.
5. Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS
6. Selama jam buka operasional, Klinik akan menyediakan Dokter Umum sesuai dengan Surat Izin Praktek
(SIP) terdaftar. Dalam hal dokter umum berhalangan hadir, maka dapat digantikan dengan dokter umum
lain.
7. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar yang
mengalami kegawatdaruratan medis atau berada diluar wilayah tempat Peserta terdaftar paling banyak
3 (tiga) kali kunjungan dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan
8. Menyediakan pelayanan Laboratorium
9. Melaksanakan pelayanan rujukan berdasarkan rujukan kompetensi dan berjenjang serta mengelola
peserta Program Rujuk Balik (PRB) sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.....................................................

Materai
Rp. 10.000,-

.....................................................
.....................................................