PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 SEPULU-BANGKALAN
NSS / NPSN : 321052908001 / 20555110
Jl. Raya Sepulu No. 89-A Kec.Sepulu Kab.Bangkalan
E-mail:smkn1.sepulu@yahoo.com - website : www.smkn1sepulu.sch.id

SURAT TUGAS
No. 421.6/ 126 /101.6.28.18/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMK Negeri 1 Sepulu dengan ini menugaskan
kepada :
1. Nama : Mayadi
Tempat / Tanggal Lahir : Bangkalan, 5 Februari 1999
Jabatan : Pembina Ekskul Futsal SMK Negeri 1 Sepulu
Alamat : Sepulu

2. Tim Futsal SMK Negeri 1 Sepulu

( daftar nama peserta terlampir )

Untuk mengikuti Lomba Futsal antar SMA/SMK se-Kabupaten Bangkalan yang diadakan oleh
Himpunan Mahasiswa Bangkalan ( HIMABA ) pada tanggal 25 – 27 Maret 2022 di HM Sport
Bancaran - Bangkalan.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Sepulu, 23 Maret 2022

Kepala SMK Negeri 1 Sepulu

SUIEB, S.Pd
NIP. 19720918 200003 1 004
Nomor : 421.6/ 126 /101.6.28.18/2022
Lampiran : 1
Perihal : Daftar Nama Pemain Futsal

Daftar Nama Pemain Futsal

No Nama Tempat / Tanggal Lahir Kelas

1. Ilyas Imbron Bangkalan, 23 Des 2002 XII TKJ-2
2. Syamsuddin Bangkalan, 14 April 2002 XII AKL
3. Zainuddin Bangkalan, 19 Februari 2003 XI TKJ-1
4. Ach. Baihaki Bangkalan, 20 Maret 2003 XII AKL
5. Muhaimin Bangkalan, 24 Juni 2003 XII AKL
6. Muaffan Bangkalan, 11 Juni 2004 XI APH-1
7. Amirul Mukminin Bangkalan, 12 Juli 2005 XI TKJ-2
8. M. Abdurrohman Bangkalan, 12 Desember 2004 X TKJ-2
9. Haris Bangkalan, 7 November 2003 X APH-1

Sepulu, 23 Maret 2022

Kepala SMK Negeri 1 Sepulu

SUIEB, S.Pd
NIP. 19720918 200003 1 004