PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 BULIK
Jalan Jend. A. Yani No. 001 RT. 10-A Nanga BulikTelp. (0532) 2071502 KodePos 74611

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

NOMOR : 421.1/ /14/SMAN.1 BLK/IV/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Kepala Sekolah : Akhmad Jarkani, S.Ag

NIP : 19710209 199606 1 001
Nama Sekolah : SMAN 1 Nanga Bulik
Alamat Sekolah Lengkap : Jl. Jendral A. Yani RT 10-A Nanga Bulik Kab. Lamandau
No Hp : +62813-4941-7399
E-mail Sekolah : sman.bulik1@gmai.com

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada :

Nama Lengkap Peserta Didik : Indri Julia Pratiwi

Tempat, Tanggal Lahir : Lamandau, 19 Juli 2006
Alamat Lengkap Peserta Didik : Desa Sungai Mentawa RT 02
Kelas :Xa
NISN : 0061134536

Untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka Tahun 2023 dan Pelaksanaan Tugas Paskibra sesuai hasil
seleksi dan keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2023. Sekolah mematuhi semua keputusan
Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2023dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun atas keputusan
Panitia tersebut.
Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik, 10 April 2023

Yang menyatakan,

Kepala Sekolah,

AKHMAD JARKANI, S.Ag

NIP. 19710209 199606 1 001