SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN, PENERIMAAN DAN/ATAU PEMBERIAN GRATIFIKASI

Bismillahirrohmanirrohim
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Angga Rezky Rolanda, S.Pd
NIP : 19910611 201503 1 002
Jabatan : Guru Pertama
Dengan ini menyatakan :
1. Akan melakukan penolakan terhadap pihak – pihak yang memberikan Gratifikasi;
2. Dalam hal Gratifikasi yang tidak dapat ditolak, saya akan menyampaikannya kepada
Unit Pengendalian Gratifikasi Kabupaten Banjar;
3. Tidak memberikan Gratifikasi kepada Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara
lainnya yang berhubungan dengan jabatan saya dan berlawanan dengan kewajiban
atau tugas-tugas saya;
4. Saya akan melaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi Kabupaten Banjar jika
terdapat penerimaan dan/atau penolakan Gratifikasi, paling lama 10 (sepuluh) hari
sejak Gratifikasi diterima/ditolak.
Apabila kami melanggar pernyataan tersebut, kami bersedia diberikan tindakan dan sanksi
sesuai ketentuan.

Martapura, 30 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

Angga Rezky Rolanda, S.Pd

NIP. 19910611 201503 1 002