FORMULIR INSPEKSI SANITASI PENGAWASAN MAKANAN JAJAN DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : ................................................................

NAMA PEMILIK : ................................................................
JUMLAH PENJAMAH : ...............................................................
ALAMAT : ...............................................................

No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

Tidak berada pada arah angin dan sumber
a pencemaran debu,

Berada pada jarak < 100m dari sumber

1 LOKASI 5 b pencemaran debu,

Ada fasilitas sanitasi (PAB, Jamban,

c tempat sampah)

a Bersih dan terawat

2 SARANA PENJAJA 10 b Terhindar dari debu/cemaran lainnya
c Konstruksi kuat, rapat serangga
a Bersih
Tidak cacat dan tidak mengndung bahan
b kimia
3 PERALATAN 15
Penyimpanan aman, tertutup dan terawat
c baik

a Memenuhi syarat Air Bersih

Air untuk minum dan membuat es sudah
4 AIR 20 b dimasak

c Penyimpanan air aman dan bersih

Bahan makanan mutu baik, bersih dan
a tidak rusak

b Bahan makanan kemasan terdaftar

5 MAKANAN 20 Penyimpanan makanan terpisah degan
c bahan lain yang bisa

Penyimpanan makanan yang mudah

d busuk harus sesuai

Alat angkut bersih terlindungi dari

a pencemaran
Makanan yang diangkut tertutup dalam
6 PENGANGKUTAN 10 b wadah bersih

Makanan dan bahan makanan lainnya

c tidak tercampur dengan
Pembungkus makanan dan wadah
a makanan bersih
7 PENYAJIAN 5
Makanan jadi kue/buah yang telah
b dikupas dalam keadaan

a Berbadan sehat, bebas luka, bisul

b Penampilan bersih, kuku pendek
8 PENJAMAH 15 c Perilaku sehat/baik
Memakai alat proteksi (tutup kepala,
d celemek dll)

Mengetahui, Panggung Jaya,

Pemilki / Penanggung Jawab Petugas Pemeriksa