PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJUJUNG
Jl. Raya Galuga Km. 19 Desa Cijujung Kecamatan Cibungbulang
Kode Pos : 16630 Telp/Hp. 08111444359 e-mail : pkmcijujung@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : dr. Mega Purnama Sari
NIP : 199206072019032003
mendelegasikan wewenang kepada;
1. Nama : Sunarti ,Amd.Keb
NIP : 197306051993022002
2. Nama : Nanang Nurjanah, STr.Keb
NIP : 197806122008012011
3. Nama : Farida Hadi Surya, STr.Keb
NIP : 198104092005012014
4. Nama : Rika Kartika, STr.Keb
NrPTT: 4000776
5. Nama : Maimunah, S.ST
NIP : 196910231992032002

Adapun wewenang yang didelegasikan sebagai berikut :

Nama Petugas Tugas
Sunarti Amd.Keb Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,
Nanang Nurjanah, STr.Keb diagnosis dan penatalaksanaan :
Farida Hadi Surya, STr.Keb 1. Pemeriksaan ANC ibu Hamil
Maimunah, STr 2. KB
3. Imunisasi pada bayi dan catin
4. Persalinan normal
Rika Kartika, STr.Keb Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
penatalaksanaan :
1. Pemeriksaan ANC ibu Hamil
2. Persalinan normal
3. KB
4. Imunisasi pada bayi dan catin
5. MTBS
6. Pemeriksaan IVA dan VCT

Demikian surat pendelegasian ini dibuat agar dipergunakan dengan sebaik-baiknya sesuai
prosedur yang berlaku.
Pemberi Wewenang Penerima Wewenang

dr. Mega Purnama Sari Sunarti ,Amd.Keb

NIP: 199206072019032003 NIP: 197306051993022002

Penerima Wewenang Penerima Wewenang

Nanang Nurjanah, STr.Keb Maimunah, S.ST

NIP: 197806122008012011 NIP: 196910231992032002

Penerima Wewenang Penerima Wewenang

Farida Hadi Surya STr.Keb Rika Kartika STr.Keb

NIP : 198104092005012014 NrPTT: 4000. 776