Samarinda, 10 Oktober 2020

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur

di Samarinda

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / MENKES / PER / V / 2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Petrus Yendi Saputra

Tempat, tanggal lahir : Pentat, 08 Pebruari 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : S1 Farmasi
Tahun Lulusan : 2022
Nama Institusi Pendidikan : Stikes Dirgahayu Samarinda
Alamat Rumah : Kampung. Pentat,Kec.Jempang,Kab.Kutai Barat
Nomor HP : 0822 5198 7062
E-mail : yendisaputra080201@gmail.com
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a.fotokopi ijazah Ahli Madya Farmasi / Analis Farmasi / Sarjana Farmasi yang telah dilegalisir;
b.fotokopi sertifikat kompetensi atau keterangan 25 Poin SKP dari Oganisasi Profesi PAFI.
c.surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
d.surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan melaksanakan etika kefarmasian;
e.surat rekomendasi kemampuan dari Organisasi Profesi PAFI, atau pimpinan institusi pendidikan.
f.pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda tangan
Pas Foto
4x6 cm

( Petrus Yendi Saputra )