PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR

KECAMATAN PANGURURAN
D E S A PANAMPANGAN
Parluhut-luhutan _ Panampangan Kode Pos : 22392 email : panampangan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No.471/ /2010/III/2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini:

Nama : RINCAT SIGIRO
Jabatan : KEPALA DESA PANAMPANGAN

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lengkap : CRYSTAL BETTY PAULINA SITANGGANG
Tempat/Tgl Lahir : Pangururan, 07 Mei 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1217084705040001
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Sihotang Nahornop
Desa : Parbuluan VI
Kecamatan : Parbuluan
Kabupaten : Dairi
Menerangkan benar nama tersebut diatas berdomisili di Lbn. Sibabiat Desa Panampangan
Kecamatan Pangururan Kabupaten Samosir sejak bulan Januari 2018 sampai tanggal surat ini
diterbitkan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami perbuat agar dapat di pergunakan Seperlunya.

Panampangan, 21 April 2022

Kepala Desa Panampangan

RINCAT SIGIRO