Kisi- Kisi Kuesioner Pola Asuh Ibu

A. Pola Asuh Ibu Dalam Pemberian Makanan

1. Riwayat Pemberian Asi pada anak. s/d Pemberian MP-Asi

1. Apakah air susu ibu yang pertama kali keluar a. Ya

(kolostrum) diberikan kepada bayi saat lahir? b. Tidak
2. Apa yang pertama kali ibu berikan kepada bayi a. Ya ASI
setelah melahirkan? b. Tidak (Air putih,
Air tajin, Air gula,
Susu Formula)
3. Apakah ibu full memberikan ASI pada anak a. Ya
sampai umur anak 2 tahun? b. Tidak
4. Apakah ibu memberikan tambahan makanan pada anak a. Ya
setelah umur 6 bulan? b. Tidak

5. Apakah ibu memberikan full ASI saja ketika anak a. Ya (Asi Saja)
umur 0-6 bulan? b. Tidak (susu
formula, tajin, madu,
air putih)
6. Apakah ibu full memberikan ASI saja pada a. Ya (Asi saja)
saat usia 0-6 bulan ? b. Tidak (Sudah
mencoba diberikan
makanan
tambahan MP-
ASI)

2. Pemberian makanan dalam sehari hari

7. Apakah ibu memberikan makan 3 kali pada a. Ya

balita dalam satu hari? b. Tidak
8. Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk a. Ya
sarapan pagi? b. Tidak
9. Apakah ibu selalu menyuapi anak saat mau a. Ya
makan? b. Tidak
(Membiarkan anak
makan sendiri)
10. Apakah ibu memberikan makanan selingan pada a. Ya
balita minimal 2 kali dalam 1 hari? b. Tidak
11. Apakah makanan yang diberikan kepada balita a. Ya
bervariasi setiap hari? b. Tidak
12. Apakah cara ibu dalam memilih bahan makanan a. Ya
untuk anak selalu sesuai dengan kebutuhan balita? b. Tidak
 13. Apakah ibu memberikan jajanan kemasan kepada a. Ya
balita? b. Tidak
14. Apakah ibu selalu membujuk anak saat tidak mau a. Ya
makan? b. Tidak
15. Apakah ibu selalu membujuk saat anak diberikan a. Ya
makan oleh ibu, namun anak ternyata tidak mau b. Tidak/memembiar
menghabiskan makanannya? kan saja
16. Apakah ibu selalu membuat suasana menyenangkan a. Ya
dalam menyuapi anak saat mau makan ? b. Tidak
17. Apakah ibu selalu memuji anak, jika anak a. Ya
menghabiskan makannya? b. Tidak (biasa aja)
18. Apakah ibu selalu memberikan gadget saat anak a. Ya
mau makan, agar anak bisa diam dan mau makan ? b. Tidak
19. Apakah ibu selalu mengajak anak main ke luar a. Ya
untuk jalan-jalan saat mau diberikan makan ? b. Tidak
20. Apakah ibu selalu memberikan tontonan saat anak a. Ya
mau diberikan makan (misalnya tontonan cartoon b. Tidak
pada Youtube) agar anak mau makan dan diam ?
3. Jumlah yang di konsumsi anak

21. Apakah ibu memantau jenis dan jumlah makanan a. Ya

yang dimakan anak? b. Tidak
22. Apakah ibu membatasi anak dalam mengkonsumsi a. Ya
pangan manis dalam satu hari? b. Tidak
23. Apakah ibu memberikan jajanan manis, diluar a. Ya
makanan alami yang sudah mengandung rasa b. Tidak
manis?
24. Apakah ibu memperhatikan jumlah penambahan a. Ya
gula yang di tambahkan pada makanan yang b. Tidak
diberikan pada anak?
25. Apakah ibu membatasi anak dalam konsumsi a. Ya
pangan asin? b. Tidak
26. Apakah ibu memberikan jajanan asin, diluar a. Ya
pemberian makan pada anak? b. Tidak
27. Apakah ibu membatasi anak dalam konsumsi a. Ya
pangan berlemak? b. Tidak

4. Pemberian makanan sumber protein hewani

28. Apakah ibu setiap hari selalu menyediakan olahan a. Ya

makanan/pasakan dari sumber protein hewani b. Tidak
(seperti daging sapi, daging kambing, daging ayam,
ikan) untuk makan anak?
29. Apakah anak selalu menerima jika ibu memberi a. Ya
makan dari sumber protein hewani dari telur serta b. Tidak
turunan olahannya?
 30. Apakah anak selalu menerima jika ibu memberi a. Ya
makan dengan sumber protein hewani yaitu dari b. Tidak
daging ayam serta turunan olahnnya?
31. Apakah anak selalu menerima jika ibu memberikan a. Ya
makan dengan daging sapi ? b. Tidak
32. Apakah anak selalu menerima jika ibu memberikan a. Ya
olehan daging kambing? b. Tidak
33. Apakah anak selalu menerima jika ibu memberikan a. Ya
makan dengan olahan daging ikan? b. Tidak

5. Pemberian makanan sumber protein nabati

34. Apakah ibu rutin setaiap hari menyediakan olahan a. Ya

bahan pangan/ pasakan daris umber protein nabati b. Tidak
untuk makan anak ? (seperti oalahan tempe, tahu,
kacang merah, dan sumber pangan dari yang
lainnya)
35. Apakah anak selalu menerima jika ibu memberi a. Ya
makan dengan olahan tempe? b. Tidak
36. Apakah anak selalu menerima jika ibu memberi a. Ya
makan dengan olahan tahu? b. Tidak
6. Pemberian makan sayuran

37. Apakah anak menyediakan atau membuat pasakan a. Ya

dari olahan sayuran untuk makan anak? b. Tidak
38. Apakah anak selalu menerima jika ibu memberi a. Ya
makan dengan sayur saat waktu makan? b. Tidak
39. Bila anak diberi sup sayuran pada saat makan, a. Ya (Kuah dan
Apakah semua bahan dalam sayur anak makan? sayurannya)
b. Tidak (Hanya kuah
sayur saja)

7. Pemberian makanan buah

40. Apakah anak selalu menerima jika ibu memberi a. Ya

buah buahan? b. Tidak
41. Apakh setiap hari ibu selalu memberikan buah- a. Ya
buahan kepada anak? b. Tidak
42. Apakah ibu selalu menyediakan buah-buahan segar a. Ya
atau olahan buah-buahan untuk sang anak ? b. Tidak
43. Apakah ibu mengolah buah-buahan yang diberikan a. Ya
kepada anak tidak hanya dalam bentuk buah potong b. Tidak
saja? (misalnya dengan mengolah buah menjadi jus
ataupun lainnya)
B. Pola Asuh Ibu Dalam Personal Higiene Anak
1. Kebersihan kulit anak

1. Apakah anak rutin dimandikan setiap hari? a. Ya

b. Tidak
2. Apakah anak dimandikan 2 kali dalam 1 hari a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anak dimandikan menggunakan sabun a. Ya
mandi? b. Tidak
4. Apakah pakaian dalam anak selalu diganti setiap hari? a. Ya
b. Tidak
Apakah pakaian luar anak selalu diganti setiap hari? a. Ya
b. Tidak

5. Apakah anak dikeringkan handuk pribadi a. Ya

sendiri? b. Tidak
6. Apakah ibu rutin setiap hari membersihkan telinga anak a. Ya
bagian luar ataupun belakang? b. Tidak
7. Apakah ibu akan melarang jika anak bermain di pasir a. Ya
yang kotor? b. Tidak
8. Apakah ibu akan melarang anak jika anak bermain diluar a. Ya
tidak memakai sandal? b. Tidak
9. Apakah ibu melarang anak jika bermain di tempat yang a. Ya
berdebu atau kotor? b. Tidak

2. Kebersihan rambut anak

10. Apakah anak rutin dicuci rambutnya secara teratur? a. Ya

b. Tidak
11. Apakah anak dicuci rambutnya menggunakan shampoo? a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ibu akan membujuk sang anak jika tidak mau a. Ya
dicuci rambutnya memaki shampoo? b. Tidak
10. Apakah ibu selalu merapihkan rambut anak jika selesai c. Ya
mandi atau dalam sehari hari? d. Tidak
12. Apakah selalu merapihkan rambut anak dengan sisir? a. Ya
b. Tidak

3. Kebersihan mulut dan gigi anak

13. Apakah balita rutin disikat giginya setidaknya a. Ya

2 kali sehari? b. Tidak
14. Jika anak menangis tidak mau gosok gigi. Apakah ibu a. Ya
akan membujuk sang anak sampai mau gosok gigi? b. Tidak
15. Apakah ibu selalu mengingatkan anak untuk gosok a. Ya
gigi 1 hari 2 kali? b. Tidak
16. Apakah ibu akan melarang anak jika sering a. Ya
mengkonsumsi permen? b. Tidak
 17. Apakah ibu selalu mengkontrol kesehatan gigi dan a. Ya
mulut anak ke puskesmas atau pelayan kesehatan b. Tidak
lainnya, minimal 6 bulan sekali?
18. Apakah Ibu selalu rutin menyikat gigi anak jika a. Ya
sebelum tidur? b. Tidak
4. Kebersihan Tangan, Kaki dan Kuku

19. Apakah ibu selalu mencuci tangan anak sebelum a. Ya

makan? b. Tidak
20. Jika ibu menyuapi anak makan, apakah ibu selalu a. Ya
mencuci tangan terlebih dahulu sebelum menyuapi b. Tidak
anak makan?
21. Apakah ibu selalu mencuci tangan anak setelah a. Ya
bermain diluar? b. Tidak
22. Jika mencuci tangan, apakah selalu menggunakan a. Ya
sabun? b. Tidak (air saja)
23. Apakah ibu selalu mencuci kaki anak setelah bermain a. Ya
diluar? b. Tidak
24. Jika mencuci kaki anak, apakah selalu menggunakan a. Ya
sabun? b. Tidak (air saja)
25. Apakah ibu rutin memotong kuku tangan anak a. Ya
setidaknya seminggu sekali? b. Tidak
26. Apakah ibu rutin memotong kuku kaki anak a. Ya
setidaknya seminggu sekali? b. Tidak

C. Pola Asuh Ibu Dalam Memanfaatkan Pelayanan Kesehatan

1. Pada saat anak masih dalam kandungan, apakah ibu a. Ya

saat itu rutin membawa posyandu? b. Tidak
2. Pada saat anak masih dalam kandungan, apakah ibu a. Ya
saat itu rutin memeriksa kehamilan minimal 1 bulan b. Tidak
sekali ke pelayan kesehatan?
3. Pada saat anak masih dalam kandungan, apakah ibu a. Ya
saat itu rutin memantau pertumbuhan anak minimal 1 b. Tidak
bulan sekali ke pelayan kesehatan?
4. Pada saat anak masih dalam kandungan, apakah ibu a. Ya
saat itu rutin memantau perkembangan anak minimal 1 b. Tidak
bulan sekali ke pelayan kesehatan?
5. Apakah ibu waktu melahirkan ditolong oleh tenanga a. Ya
kesehatan? b. Tidak
6. Apakah balita mempunyai Kartu Menuju Sehat? a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu mengerti dan paham cara membaca grafik a. Ya
pertumbuhan yang tertera pada KMS? b. Tidak
8. Apakah ibu mengamati grafik pertumbuhan dari KMS a. Ya
setiap bulannya? b. Tidak
9. Apakah balita mempunyai buku Kesehatan Ibu Anak? a. Ya
b. Tidak
 10 Apakah ibu rutin membawa anak ke posyandu ? a. Ya
. b. Tidak
11. Apakah ibu selalu menyempatkan waktunya untuk a. Ya
membawa anak ke posyandu sesuai jadwal? b. Tidak
12. Apakah balita rutin di timbang 1 bulan sekali untukuk a. Ya
melihat perkemabangannya? b. Tidak
13. Apakah ibu selalu membujuk anak saat tidak mau a. Ya
diukur tinggi badan atau berat badannya? b. Tidak
14. Apakah anak rutin mendapatkan vitamin A setiap a. Ya
bulan? b. Tidak
15 Apakah, anak rutin mendapatkan obat cacing setiap 6 a. Ya rutin
bulan sekali? b. Tidak
16. Apakah balita pernah mendapatkan imunisasi? a. Ya
b. Tidak

17. Usia Berapa Anak Ibu? a. 2 tahun? Lanjut ke

pertanyaan 17
b. 3 tahun ? lanjut ke
pertanyaan 18
c. 5 tahun? Lanjut ke
pertanyaan 19

18. Jika usia anak ibu 2 tahun, apakah saat usia 0- 24 bulan, a. Ya ( Hepatitis B,
ibu sudah memberikan imunisasi yang kumplit ? BCG, Polio 4 kali,
DPT-HB-Hib,
campak)
b. Tidak Kumplit
19. Jika usia anak ibu 3 tahun, apakah saat anak ibu mulai a. Ya ( Hepatitis B,
dari usia 0-3 tahun, imunisasinya sudah kumplit? BCG, Polio 4 kali,
DPT-HB-Hib,
campak, DTP-HB-
Hib 1, DTP/Hb/Hib
2)
b. Tidak (tidak kumplit
hanya sebagian)
20. Jika anak ibu 4sd/5 tahun a. Ya ( Hepatitis B,
BCG, Polio 4 kali,
DPT-HB-Hib, DTP-
HB-Hib 1,
DTP/Hb/Hib 2,
campak, dan DT)
b. Tidak (Tidak
Kumplit, hanya
sebagian)
21. Apakah ibu mendapatkan imunisasi pada anak dari a. Ya
pelayanan kesehatan? b. Tidak
22. Apakah selama 1 minggu terakhir balita tidak a. Ya
ada sakit ?? b. Tidak
23. Apakah ibu langsung membawa balita ke a. Ya
pelayanan kesehatan terdekat bila sakit? b. Tidak

24. Sarana pelayanan kesehatan apa yang ibu a. Puskesmas,

kunjungi bila anak sakit? termasukdokter
dan bidan
b. Bukan pelayan
kesehatan
25. Apakah ibu langsung memberikan obat bila a. Ya
anak sakit? b. Tidak

26. Apakah ibu selalu berkonsultasi mengenai a. Ya

kesehatan dan gizi anak ketika datang ke b. Tidak
pelayanan kesehatan?
27. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan a. Ya Pernah
kesehatan dan gizi? b. Tidak Pernah

28. Apakah ibu selalu mendampingi anak, bila a. Ya

anak sakit? b. Tidak