UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SULAWESI TENGGARA

UNUSRA
Jalan Mayjend Katamso, Lr. Satya Kencana, Kelurahan Baruga, Kota Kendari
Email: unusraofficial@gmail.com Web: www.unusra.ac.id

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
NIM :
Prodi :
Angkatan :
Jenjang :

bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima PIP Pendidikan Tinggi, dengan ini
menyatakan:

1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan

Pancasila dan UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada
Universitas Nahdlatul Ulama Sulawesi Tenggara; dan

3. meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester kepada

pengelola PIP Pendidikan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Kendari, …………………..2022

Mengetahui, Mahasiswa
Pengelola PIP Pendidikan Tinggi
 
MATERAI 10000

Edy Basri, S.Pd., M.Pd. (...........................................)

NIDN 0924048002 NIM ………………