SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPM :
Fakultas/Prodi : /
No. Telpon :
Memohon kepada Bapak/Ibu Dekan Fakultas untuk dapat mengizinkan saya melakukan
pembayaran Uang Kuliah sesuai/mengisi KRS melalui AOC* sesuai ketentuan yang berlaku.
Saya tidak dapat membayar Uang Kuliah/mengisi KRS* sesuai jadwal yang telah ditetapkan
karena:

Saya berjanji mematuhi peraturan akademik dan administrasi keuangan yang

berlaku di lingkungan UMA untuk dapat mendukung dan berpartisipasi aktif dalam
meningkatkan kualitas tertib administrasi akademik di UMA.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu
saya ucapkan terima kasih.

Medan, ……… September 2022

Menyetujui, Pemohon,
Wakil Dekan I

Materai
10000

(Laili Alfita, S.Psi., MM., M.Psi., Psikolog) (……………………………………..)

Mengetahui,
Dekan

(Hasanuddin, Ph.D)

NB:
Formulir ini paling lama dikumpulkan pada hari Rabu 21 September 2022 Pukul
12.00 WIB