Identitas SLS/Non SLS: 3 2

0 2 0 0
Halaman .. Dari ...halaman
RT 001 RW 009 DUSUN MUNJUL GIRANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU

(TAMBAHAN)
No.Urut No. Urut Status
Nama Kepala Keluarga (KK) Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarg
/ Nama Anggota Keluarga Alamat
Keluarga Keluarga*) Tempat a Hasil Keluarga **)
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2
a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom **) Keterangan Kolom (7,8,9)

(4)
2 - Baru 1 – Sangat 2 – Miskin 3 - Tidak
Miskin Miskin
 REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2

2. Kabupaten/Kota *) SUKABUMI 0 2

3. Kecamatan

4. Desa/Kelurahan *)

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2

6. Kode SLS/Non SLS Kode Sub SLS

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1

(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS

(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:

1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi
3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan

boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan
*) Keterangan Kolom **) Keterangan Kolom (7,8,9)
(4)
2 - Baru 1 – Sangat 2 – Miskin 3 - Tidak
Miskin Miskin
*) Coret yang tidak perlu

*) Keterangan Kolom **) Keterangan Kolom (7,8,9)

(4)
2 - Baru 1 – Sangat 2 – Miskin 3 - Tidak
Miskin Miskin