BIODATA SANTRIWAN – SANTRIWATI (EMIS PONDOK _________________) KLP : ______

NIK / NOMOR KTP : ___________________________ NIS PONDOK : ___________________________

NAMA LENGKAP : ___________________________ TEMPAT LAHIR : ___________________________
TANGGAL LAHIR : __ / __ / _____ (DD/MM/YYYY) KEWARGANEGARAAN : WNI / WNA *
HOBI : (LINGKARI NOMOR BERIKUT)
1. OLAHRAGA 3. MEMBACA 5. JALAN-JALAN
2. KESENIAN 4. MENULIS 6. LAINNYA : _______________________
CITA-CITA : (LINGKARI NOMOR BERIKUT)
1. PNS 4. DOKTER 7. SENIMAN / ARTIS 10. ________
2. TNI / POLRI 5. POLITIKUS 8. ILMUWAN
3. GURU / DOSEN 6. WIRASWASTA 9. AGAMAWAN
JUMLAH SAUDARA : _____ MASUK PONDOK : __ / __ / _____ (DD/MM/YYYY)
DATA PENDIDIKAN FORMAL TERAKHIR YANG DISELESAIKAN :
JENIS PENDIDIKAN : (LINGKARI NOMOR BERIKUT)
1. PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL 3. PPS WAJAR DIKDAS 5. SEKOLAH UMUM
2. SATUAN PDDKN MUADALAH 4. PDDKN KESETARAAN (PAKET) 6. MADRASAH
JENJANG PENDIDIKAN : (LINGKARI NOMOR BERIKUT)
1. RA / PAUD / TK 4. MA/ SMA/ ULYA 7. MA’HAD ALY
2. MI / SD / ULA 5. MAK / SMK 8. PT UMUM
3. MTS / SMP / WUSTHO 6. PTKI
NAMA SEKOLAH / PT : ___________________________ KAB. / KOTA : ___________________________
TAHUN MASUK : ___________________________ TAHUN LULUS : ___________________________
HAPALAN ALQURAN : (LINGKARI NOMOR BERIKUT)
0. BELUM ADA : 3. 3 JUZ; 5. 11-20 JUZ ;
1. 1 JUZ; 4. 4-5 JUZ; 6. 21-29 JUZ ;
2. 2 JUZ; 5. 6-10 JUZ ; 7. 30 JUZ ;
ALAMAT RUMAH / TEMPAT TINGGAL :
JENIS TEMPAT TINGGAL : (LINGKARI NOMOR BERIKUT)
1. TINGGAL DG ORG TUA/ WALI 4. KONTRAK / KOST 7. RUMAH SINGGAH
2. IKUT SAUDARA/ KERABAT 5. ASRAMA PESANTREN 8. LAINNYA
3. ASRAMA MADRASAH 6. PANTI ASUHAN
ALAMAT : ___________________________ DESA / KEL. * : ___________________________
KECAMATAN : ___________________________ KAB./ KOTA * : ___________________________
PROVINSI : ___________________________ KODE POS : ___________________________
NO. TELP RUMAH : ___________________________
DATA KARTU KELUARGA :
NO KARTU KELUARGA (KK) : ___________________________
NAMA KEPALA KELUARGA DALAM KK : ___________________________
STATUS KEPALA KELUARGA DALAM KK : (LINGKARI NOMOR BERIKUT)
1. AYAH KANDUNG 4. NENEK 7. BIBI
2. IBU KANDUNG 5. KAKAK 8. LAINNYA
3. KAKEK 6. PAMAN
INFORMASI KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) :
KEPEMILIKAN KIP : (LINGKARI NOMOR BERIKUT) 1. TIDAK (JIKA MEMILIKI KIP) 2. YA (TIDAK JIKA MEMILIKI KIP)
NO KARTU PIP : ___________________________
AYAH KANDUNG :
NAMA LENGKAP : ___________________________ STATUS HIDUP * : 1. MASIH HIDUP ; 2. MENINGGAL
NIK / NO KTP : ___________________________ PENDIDIKAN : ___________________________
PEKERJAAN : ___________________________
IBU KANDUNG :
NAMA LENGKAP : ___________________________ STATUS HIDUP * : 1. MASIH HIDUP ; 2. MENINGGAL
NIK / NO KTP : ___________________________ PENDIDIKAN : ___________________________
PEKERJAAN : ___________________________
WALI SANTRI (JIKA PJ BIAYA BUKAN ORANGTUA) :
NAMA LENGKAP : ___________________________ HUBUNGAN : ___________________________
NIK / NO KTP : ___________________________ PENDIDIKAN : ___________________________
PEKERJAAN : ___________________________
GOLONGAN EKONOMI KELUARGA : (LINGKARI NOMOR BERIKUT)
1. SANGAT MISKIN 3. MENENGAH
2. KURANG MAMPU 4. MAMPU
RATA-RATA PENGASILAN ORANG TUA / WALI PERBULAN : (LINGKARI NOMOR BERIKUT)
1. <= 500.000 ; 4. Rp. 2.000.001 – Rp. 3.000.000 ;
2. Rp. 500.001 – Rp. 1.000.000 ; 5. Rp. 3.000.001 – Rp. 5.000.000 ;
3. Rp. 1.000.001 – Rp. 2.000.000 ; 6. > Rp. 5.000.000

EMIS SANTRI TA. 2020/2021