UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS TEKNIK
Kampus I: Jl. Bali Kota Bengkulu 38119 E-mail Fakultas : ft@umb.ac.id
Telp. (0736) 22765, Fax. (0736) 26161 E-mail Prodi : Informatika@umb.ac.id
Website: http://www.ft.umb.ac.id E-mail Prodi : SistemInformasi@umb.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPM :
Program Studi : Teknik Informatika/ Sistem Informasi *)
Jalur Program : R1/R2 *)
Mengajukan pendaftaran wisuda. Sebagai kelengkapan persyaratan, saya lampirkan berkas sebagai berikut:
1. Surat Keterangan Bebas Keuangan Cap Lunas Wisuda dari bendahara
2. Surat Keterangan kesalahan Ijazah dari sekolah asal (apabila ada)
3. Ijazah dan Nilai SMA/Paket C (Legalisir Tanda Tangan Asli dan Cap Basah)
4. Fotokopi KTP atau KK (NIK harus terlihat jelas)
5. Transkrip Nilai Sementara dari Prodi
6. Fotocopy SK Konversi (apabila mahasiswa pindahan)
7. Print out Data Riwayat Status Kuliah dan Riwayat Studi mahasiswa dari laman PDPT
(http://forlap.dikti.go.id)
8. Mengisi Form Pas Foto Ijazah
9. Mengisi Blanko Untuk Pengisian Buku Kenangan
10. Asli Bukti Daftar Yudisium dari Fakultas (Ibu Dwita)
11. Mengisi Form Pas Foto Transkrip Nilai
12. Surat Keterangan Lulus Abstrak Skripsi dari UPT-Bahasa
13. Mengisi Formulir Data Pendukung Surat Keterangan Pendamping Ijazah dan melampirkan bukti
sesuai poin pada formulir (jika ada)
14. Materai 6000 sebanyak 3 Lembar dan Materai 3000 sebanyak 1 Lembar
15. Semua Data disusun sesuai urutan nomor dan Dimasukkan Kedalam MAP TAS WARNA HIJAU.

Bengkulu, 20
Mahasiswa,

…………………………….
NPM.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
FAKULTAS TEKNIK
Kampus I: Jl. Bali Kota Bengkulu 38119 E-mail Fakultas : ft@umb.ac.id
Telp. (0736) 22765, Fax. (0736) 26161 E-mail Prodi : Informatika@umb.ac.id
Website: http://www.ft.umb.ac.id E-mail Prodi : SistemInformasi@umb.ac.id

BLANKO UNTUK PENGISIAN BUKU KENANGAN

(yang harus diisi oleh calon wisudawan/i)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Nomor Pokok (NPM) :

Jenis Kelamin :

Fakultas / Prodi :

Indeks Prestasi :
No. HP yang bisa dihubungi :

Nama Orang Tua

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Alamat Ayah/Ibu :

Pekerjaan Orang Tua :

Judul Skripsi :

Bengkulu, …………20………
Pasfoto sesuai Mahasiswa,
syarat

Ukuran 3X4

Langsung tempel (………………………………)

NPM.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
FAKULTAS TEKNIK
Kampus I: Jl. Bali Kota Bengkulu 38119 E-mail Fakultas : ft@umb.ac.id
Telp. (0736) 22765, Fax. (0736) 26161 E-mail Prodi : Informatika@umb.ac.id
Website: http://www.ft.umb.ac.id E-mail Prodi : SistemInformasi@umb.ac.id

FORM PASFOTO IJAZAH

Nama :
NPM :

Pasfoto sesuai Pasfoto sesuai

syarat syarat

Ukuran 3X4 Ukuran 3X4

Langsung tempel Langsung tempel

Catatan: Pas photo Warna terbaru ukuran 3 x 4 dengan ketentuan sebagai berikut :
- Memakai jaket almamater dan jilbab warna putih untuk perempuan
- Memakai kemeja putih, dasi hitam dan jaket almamater untuk laki-laki
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
FAKULTAS TEKNIK
Kampus I: Jl. Bali Kota Bengkulu 38119 E-mail Fakultas : ft@umb.ac.id
Telp. (0736) 22765, Fax. (0736) 26161 E-mail Prodi : Informatika@umb.ac.id
Website: http://www.ft.umb.ac.id E-mail Prodi : SistemInformasi@umb.ac.id

- Latar belakang photo warna merah

FORM PASFOTO TRANSKRIP

Nama :
NPM :

Pasfoto sesuai Pasfoto sesuai

syarat syarat

Ukuran 3X4 Ukuran 3X4

Langsung tempel Langsung tempel

Catatan: Pas photo Warna terbaru ukuran 3 x 4 dengan ketentuan sebagai berikut :
- Memakai jaket almamater dan jilbab warna putih untuk perempuan
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
FAKULTAS TEKNIK
Kampus I: Jl. Bali Kota Bengkulu 38119 E-mail Fakultas : ft@umb.ac.id
Telp. (0736) 22765, Fax. (0736) 26161 E-mail Prodi : Informatika@umb.ac.id
Website: http://www.ft.umb.ac.id E-mail Prodi : SistemInformasi@umb.ac.id

- Memakai kemeja putih, dasi hitam dan jaket almamater untuk laki-laki
- Latar belakang photo warna merah
FORMULIR DATA PENDUKUNG SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPM :
Tempat tanggal Lahir :
Program Studi : Teknik Informatika/ Sistem Informasi *)
Jalur Program : R1/R2 *)
Mata Kuliah Pilihan : 1.
2.
3.
4.
Alamat E-mail :
Menyatakan bahwa:
1. Selama aktif sebagai mahasiswa Program Studi Teknik Informatika/Sistem Informasi *) Universitas
Muhammadiyah Bengkulu pernah memperoleh Prestasi/Penghargaan:
- (Contoh: Memenangkan Lomba Desain Grafis/Menari/Futsal)
2. Selama aktif sebagai mahasiswa Program Studi Teknik Informatika/Sistem Informasi *) Universitas
Muhammadiyah Bengkulu pernah memperoleh Sertifikat Keahlian/Profesional:
- (Contoh: Sertifikasi Microsoft Office Specialist (Office Specialist) dari Microsoft Office, Oracle
Certified DBA dari Oracle, Cisco Certified Network Associate (CCNA) dari Cisco)
3. Selama aktif sebagai mahasiswa Program Studi Teknik Informatika/Sistem Informasi *) Universitas
Muhammadiyah Bengkulu pernah mengikuti kegiatan sebagai berikut:
- Seminar/ Workshop
- Praktek Kerja Lapangan (PKL)/Magang/Pengalaman Bekerja
- Pendidikan Karakter (Contoh: Darul Arqom)
- Organisasi (Contoh: HIMSI, HIMTI, IMM)
4. Menguasai Bahasa Asing, yaitu:
- (Contoh: Bahasa Inggris yang dibuktikan dengan Sertifikat dan Nilai TOEFL)
Sebagai pendukung, saya lampirkan bukti-bukti yang terkait dengan data-data diatas. Demikian data ini
saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 20
Mahasiswa,

…………………………….
NPM.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
FAKULTAS TEKNIK
Kampus I: Jl. Bali Kota Bengkulu 38119 E-mail Fakultas : ft@umb.ac.id
Telp. (0736) 22765, Fax. (0736) 26161 E-mail Prodi : Informatika@umb.ac.id
Website: http://www.ft.umb.ac.id E-mail Prodi : SistemInformasi@umb.ac.id