UNIVERSITAS INDO GLOBAL MANDIRI

FAKULTAS TEKNIK
Jalan Jenderal Sudirman No. 629 Palembang 30113 Telp:
0711-322705,322706 Fax: 0711-357754

FAKULTAS TEKNIK Website : www.uigm.ac.id E-mail : ft@uigm.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

Nama :
NPM :
(apabila nama & npm mahasiswa lebih dari 1 orang (PKL ditempat yang sama) dibuat sebagai lampiran seperti di Halaman 2)

Program Studi :
Semester/Tahun Akademik :
Tempat PKL :
Alamat Instansi :

Proyek tentang? :

Tanggal dilaksanakannya PKL:

Tujuan surat ditujukan kepada :

Mengetahui Palembang,...................................
Mahasiswa, Menyetujui,
Ketua Program Studi.................

.............................................. .............................................
NPM. NIK.
 UNIVERSITAS INDO GLOBAL MANDIRI
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Jenderal Sudirman No. 629 Palembang 30113 Telp:
0711-322705,322706 Fax: 0711-357754

FAKULTAS TEKNIK Website : www.uigm.ac.id E-mail : ft@uigm.ac.id

Lampiran Nama-nama yang mengikuti PKL :

No Nama NPM Email No. HP