Lampiran III

FORMULIR KUESIONER

DUKUNGAN SUAMI DALAM KUNJUNGAN ANC

DI PUSKESMAS MEUREBO
TAHUN 2012

Petunjuk :
1. Jawablah pertanyaan yang diajukan pada saudara dengan sebenar-benarnya,
sesuai dengan apa yang dilakukan dan apa yang saudara pahami.
2. Apapun jawaban tidak mempengaruhi pekerjaan saudara akan tetapi jawaban
yang benar sangat diperlukan dalam penelitian ini.
3. Partisipasi saudara sangat diperlukan untuk mendukung kelancaran penelitian ini
yang kedepannya diharapkan bermanfaat.
1. Kuesioner data demografi
IDENTITAS RESPONDEN
1. Kode responden : .................................(diisi oleh peneliti)
2. Nama inisial : .................................
3. Pendidikan : …………………….
4. Pekerjaan : …………………....
5. Umur : .................................Tahun
6. Tanggal pengisian : .................................
Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan jawaban yang tersedia disebelah
kanan pertanyaan sesuai dengan apa yang saudara tahu dan pahami.
Jawaban
No Pernyataan Skor
Ya Tidak
Dukungan Instrumental
1 Apakah suami ibu ikut menemani ibu pada saat
melakukan pemeriksaan kehamilan
2 Apakah suami ibu memberikan biaya kepada ibu
untuk melakukan pemeriksaan kehamilan ibu
3 Apakah suami ibu ikut membantu untuk pergi ke
BPS memeriksakan kehamilan ibu
4 Apakah suami selalu ada disaat ibu membutuhkan
bantuan
5 Apakah suami ibu adalah keluarga satu-satunya yang
selalu menemani ibu saat melakukan pemeriksaan
kehamilan
Dukungan Emosional
6. Apakah suami ibu mendengarkan ibu disaat ibu
merasa ada keluhan
7 Apakah suami ibu memberikan perhatian lebih
selama ibu hamil
8 Apakah ibu sering ingin lebih disayang dan lebih
dihargai oleh suami ibu
9 Apakah suami ibu adalah tempat ibu menceritakan
segala sesuatu yang ibu rasakan
10 Apakah ibu merasa lebih nyaman ketika berada
dengan suami ibu
Dukungan Penilaian
11 Apakah suami ibu memberikan solusi disaat ibu
mengalami perasaan yang tidak enak dengan
kehamilan ibu
12 Apakah suami ibu ikut dalam mengatasi masalah
ibu yang sedang dihadapi
13 Apakah suami ibu siap dengan proses kelahiran ibu
nantinya
14 Apakah ibu mempercayakan suami ibu sebagai
tempat ibu memecahkan masalah yang ibu hadapi
15 Apakah suami ibu mencari informasi sebagai
penguat untuk kesehatan ibu selama kehamilan

Dukungan informasi
16 Apakah suami ibu ikut mencari informasi kesehatan
yang ibu butuhkan
17 Apakah suami ibu ada mencari informasi tentang
nutrisi ibu hamil
18 Apakah suami sering memberikan nasehat-nasehat
kepada ibu
19 Apakah ibu dan suami ada berkonsultasi kepada
dokter kandungan tentang perkembangan janin ibu
20 Apakah ibu juga mencari informasi tentang
kemungkinan komplikasi yang terjadi pada
kehamilan