Lampiran I

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Meulaboh, Juli2012
Kepada Yth,
Calon Responden Penelitian
Di-Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Fitri Herlita
NIM : 072401S.09016
Alamat : Meurebo
Adalah Mahasiswi Jurusan Kebidanan Public Health Nursing Meulaboh yang
akan mengadakan penelitian untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah sebagai salah
satu syarat untuk memperoleh gelar D-III Kebidanan. Adapun penelitian berjudul
“Dukungan Suami Dalam Kunjungan ANC di Puskesmas Meurebo Tahun
2012”
Untuk maksud tersebut di atas saya memerlukan data/informasi yang nyata
dan akurat dari Saudari dengan penyebaran kuesioner yang saya lampirkan pada
surat ini. Bila Saudari setuju terlibat dalam penelitian ini, mohon menanda tangani
menjadi responden pada lembar yang disediakan dan mohon menjawab pertanyaan
dalam kuesioner dengan sejujur-jujurnya. Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian
bagi Saudari dan kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian.
Kesediaan dan partisipasi Saudari sangat saya harapkan, atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Mahasiswi Jurusan Kebidanan
PHMN Meulaboh

Peneliti
 Lampiran II

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa bersedia untuk
berpartipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi Jurusan Kebidanan
Public Health Medical Nursing Meulaboh yang bernama Fitri Herlita yang berjudul
“Dukungan Suami Dalam Kunjungan ANC di Puskesmas Meurebo Tahun
2012”
Saya mengetahui informasi yang saya berikan ini sangat besar manfaatnya
bagi peningkatan dan pengembangan bidang kesehatan di Indonesia.
Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya,semoga dapat
diperlukan seperlunya.

Meulaboh, Juli 2012

Responden