FORMULIR PENITIPAN/ PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

NAMA PASIEN : NO RM :

TANGGAL LAHIR : NIK/ KTP-e :

KONDISI BARANG

NO JENIS HARTA/BENDA JUMLAH SAAT SAAT

DITITIPKAN DISERAHKAN
BAIK BURUK BAIK BURUK

2
3
4
5
6
7
8

Purworejo, ………………………….

Petugas Saksi Yang Menyerahkan,

( ) ( ) ( )

Catatan: Barang yang dititikan hanya bisa diambil oleh pasien atau yang mengatasnamakannya
disertai Fotokopi KTP/SIM/Passport yang dibutuhkan oleh pihak RS.