Kepada:

Yth. Bapak/Ibu Orang Tua Bayi

Di
Singgalang

Dengan hormat,

Bersama ini kami informasikan bahwa dalam rangka meningkatkan kekebalan anak terhadap
penyakit Hepatitis, Polio, TBC, Difteri, Pertusis, Tetanus, Campak dan Meningitis, perlu dilakukan pemberian
Imunisasi kepada bayi.

Pelaksanaan Imunisasi berdasarkan Undang-Undang dan Peraturan Menteri :

1. UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
Pasal 130, Pemerintah wajib memberikan Imunisasi lengkap kepada setiap bayi dan anak.
Pasal 132 (3), setiap anak berhak memperoleh Imunisasi dasar sesuai dengan ketentuan yang
berlaku untuk mencegah terjadinya penyakit yang dapat dihindari melalui Imunisasi.
2. UU No. 23 Tahun 2002 Tentang Perlindungan anak.
Setiap anak berhak memperoleh pelayanan kesehatan dan jaminan sosial sesai dengan kebutuhan
Fisik, Mental, Spiritual dan Sosial.
3. Permenkes RI No. 560/Menkes/Per/VIII/189 Tentang jenis penyakit tertentu yang dapat
menimbulkan wabah, tata cara penyampaian laporannya dan tata cara penanggulangan seperlunya.
Pasal 2, penyakit tertentu yang dapat menimbulkan wabah adalah Campak, Difteri, Polio dan
Hepatitis.

Adapun Imunisasi dasar yang diberikan adalah HB 0, BCG, POLIO, DPT/HB-Hib, CAMPAK.

Demikian Informed Consent ini kami buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Pembina Posyandu ..............................

Wilayah Kerja Singalang

Dr.H. Bayu Samudra

NIP. 19800918 200901 1 006 NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Orang Tua / Wali dari Bayi/Anak:

Menyatakan bahwa kami : (Setuju / Tidak Setuju) Anak kami mendapatkan Imunisasi.

Singgalang, ...............................................
Orang Tua / Wali