SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP ETIKA ( IPAI )

PENATA ANESTESI INDONESIA IKATAN PENATA ANESTESI INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Asal Perguruan tinggi
NIM
Alamat Korespondensi
: Koko Senoaji, S.Tr.Kes
: Banjarnegara, 10 April 1983
: Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
: P07120721013
: Candiwulan RT 01 RW 02, Mandiraja, Banjarnegara 53473

Nomor Anggota IPAI : 330406023

Provinsi DPD IPAI : DPD Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya telah memperoleh, membaca dan memahami lafaz Sumpah Ikatan Penata Anestesi Indonesia
dan Kode Etik Ikatan Penata Anestesi Indonesia yang ditetapkan oleh Ikatan Penata Anestesi
Indonesia.Saya akan mematuhi dan menerapkan Sumpah Ikatan Penata Anestesi Indonesia dan Kode Etik
Ikatan Penata Anestesi Indonesia tersebut dalam menjalankan profesi saya sebagai Penata Anestesi.
Saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Ikatan Penata Anestesi Indonesia apabila
terbukti melakukan pelanggaran terhadap Sumpah Ikatan Penata Anestesi Indonesia dan Kode Etik Ikatan
Penata Anestesi Indonesia tersebut. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari
pihak manapun. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memudahkan saya dalam mematuhi dan menerapkan
Kode Etik Ikatan Penata Anestesi Indonesia, Ikatan Penata Anestesi Indonesia.

Banjarnegara, 14 Oktober 2022

(Koko Senoaji, S.Tr.Kes )