Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim
Sehubungan dengan akan dilaksanakannnya Prakrikum Bahasa Inggris di Kampung Inggris
Pare, Kediri Jawa Timur yang akan berlangsung pada tanggal 23 November 2022 sampai
dengan 24 Februari 2023, dengan ini saya sebagai Orang Tua/Wali Mahasiswa :

Nama Orang Tua :


Alamat :
No. HP :
Orang Tua/Wali Mahasiswa dari :
Nama Mahasiswa :
No. HP :

Menyetujui Putra/Putri kami mengikuti kegiatan Praktikum Bahasa Inggris di Kampung


Inggris Pare, Kediri Jawa Timur dan akan mengikuti ketentuan yang sudah ditetapkan oleh
FKM-UMJ.

Jakarta, ................. 20...


Orang Tua/Wali Mahasiswa.

Materai 10.000

...............................

Catatan:
Pembayaran paling lambat tanggal 04 November 2022

Anda mungkin juga menyukai