KETERANGAN

SURAT TIDAK
KETERANGAN
BISA MELAKSANAKAN
TUNDA VAKSINVAKSIN
SEMENTARA
SEMENTARA SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSIN SEMENTARA

NAMA PASIEN : : NAMA PASIEN :

NIK
TEMPAT TANGGAL LAHIR / UMUR : : DOSIS : 1 / 2 TEMPAT TANGGAL LAHIR / UMUR :

ALAMAT : : ALAMAT :

NO.TELEPHON : : NO.TELEPHON :

DIAGNOSA
ALASAN TUNDA : : ALASAN TUNDA :

TANGGAL KEMBALI WAJIB KONTROL VAKSIN

: : TANGGAL KEMBALI WAJIB KONTROL VAKSIN :

MENGETAHUI MENGETAHUI
DOKTER PEMERIKSA DOKTER PEMERIKSA

NIP ................................................ NIP ................................................

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSIN SEMENTARA SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSIN SEMENTARA

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

TEMPAT TANGGAL LAHIR / UMUR : TEMPAT TANGGAL LAHIR / UMUR :

ALAMAT : ALAMAT :

NO.TELEPHON : NO.TELEPHON :

ALASAN TUNDA : ALASAN TUNDA :

TANGGAL KEMBALI WAJIB KONTROL VAKSIN : TANGGAL KEMBALI WAJIB KONTROL VAKSIN :

MENGETAHUI
MENGETAHUI DOKTER PEMERIKSA
DOKTER PEMERIKSA

NIP ................................................
NIP ................................................