SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

1. Nama : Rika
Tempat, Tgl. Lahir : SEMPADUNG, 29 Januari 1988
Alamat : jl. Yos Sudarso, RT 002 Rw 001
Kel.Kuala Kec.Singkawang barat
Status *) : Orang Tua Kandung / Wali
Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA)

2. Nama Lembaga : Panti Asuhan Al-Ma’arif

Nama Petugas : Sukana
Pada Tanggal : 28 0ktober 2022
Alamat : jl.Sagatani RT 004 RW 002
Kel. Pangmilang Kec.Singkawang Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)

Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini memberi izin kepada orang tua /wali:

Nama : okta Gheisana

Tempat, Tgl. Lahir : Singkawang, 17 Oktober 2015

Dengan ini kami memberi izin kepada pihak pertama untuk membawa anak yang kami asuh bernama OKta
Gheisana selama 1 minggu terhitung dari tanggal 28 Oktober 2022 dengan izin untuk kepentingan
keluarga, dan berkewajiban siap mengantar kembali Okta gheisana pada tanggal 4 oktober 2022 ke Panti
Asuhan Al-Maarif.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani /rohani dan tanpa paksaan dari pihak
siapapun juga. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang, 28 oktober 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

Sukana Rika

Saksi 1 Saksi 2

Rahmat kartolo __________________