NSTRUMEN EVALUASI

PELAKSANAAN KEGIATAN PENYIAPAN DAN TINDAKLANJUT EVALUASI SATUAN

PENDIDIKAN MENENGAH ATAS

KAB/KOTA SE PROVINSI SUMATERA BARAT

TAHUN 2021

A. IDENTITAS UMUM
1. Nama Sekolah : SMA NEGERI 3 LUBUK BASUNG

2. NPSN : 10300290

3. Alamat : Jl.Raya Manggopoh – Pasaman ( Simp. Sago)

4. Email : sman3lubas@gmail.com

5. Kabupaten/Kota : Agam

6. Nama Kepala Sekolah : Drs Aswandi

7. Handphone/ Whatsapp : 08126762327

B. PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL

1. Jadwal Pelaksanaan Asesmen

Hari/Tanggal : Senin / 27 September 2021

Gelombang I / II :I

No Hari/Tgl Sesi/Jam Jumlah Preserta

Jenis Asesmen (Gel. 1 ) Asesmen Pelaksanaan Seharusny Yang Tid
a Hadir Ha

1. Latihan (10) menit Senin / 27 1. 07.30 – 09.40 45 45 -

2. Literasi (90) menit September 2. 10.40 – 12.50
3. Survei Karakter (30) menit 2021 3. 14.20 – 16.30
1. Latihan (10) menit Selasa / 28 1. 07.30 – 09.40 45 45 -
2. Numerasi (90) menit September 2. 10.40 – 12.50
3. Survei Lingkungan Belajar 2021 3. 14.20 – 16.30
(30) menit
2. Daftar Peserta

NOMOR
NO NAMA SISWA Gelombang Jurusan
ASESMEN
1 ANNILAWATI U0808000300018 1 MIPA

2 ARDEA REGITA CAHYANI U0808000300027 1 MIPA

3 DELA SRI WAHYUNI U0808000300036 1 MIPA

4 FAJRY FERNANDA U0808000300045 1 MIPA

5 IBNU RAHIM U0808000300054 1 MIPA

6 ILHAM PUTRA RIZAL U0808000300063 1 MIPA

7 LILIS DARA PUSPITA U0808000300072 1 MIPA

8 MUHAMAD IQBAL U0808000300089 1 MIPA

9 MUHAMMAD FAIZ IQBAL U0808000300098 1 MIPA

10 MUHAMMAD NAUFAL U0808000300107 1 MIPA

11 NILAM FITRIANI U0808000300116 1 MIPA

12 RAHMAT FAJAR U0808000300125 1 MIPA

13 REVA RAMADHANI U0808000300134 1 MIPA

14 RIA PRATAMA AFRIYANTI U0808000300143 1 MIPA

15 RIRIN LOLITA SARI U0808000300152 1 MIPA

16 SANDRA DWI NOV U0808000300169 1 MIPA

17 SILVIA PURNAMA SARI U0808000300178 1 MIPA

18 TASYA ANDILLA ESA. M U0808000300187 1 MIPA

19 TASYA SAFITRI RAMADHANI U0808000300196 1 MIPA

20 TIO ERSA RELYANSYAH U0808000300205 1 MIPA

21 VIYONA MARTISA PUTRI U0808000300214 1 MIPA

22 VRISKA AMANDA U0808000300223 1 MIPA

23 WAHYU ANDIKA PRATAMA U0808000300232 1 MIPA

24 ABIL RAMADHAN U0808000300249 1 IPS

25 AIDIL PUTRA U0808000300258 1 IPS

26 ARI NANDA U0808000300267 1 IPS

27 DIA ANDINI U0808000300276 1 IPS

28 DIA DIANA U0808000300285 1 IPS

29 DILA RAMADANI U0808000300294 1 IPS

30 INDAH OKTA SARI U0808000300303 1 IPS

31 KELVIN VERNANDES U0808000300312 1 IPS

32 MEGA MUTIARA U0808000300329 1 IPS

33 MIRA SUARNI U0808000300338 1 IPS

34 NADIA PUTRI SRI RAHAYU U0808000300347 1 IPS

35 RAYHAN MUHAMMAD ZELVI AGUSTIN U0808000300356 1 IPS

36 REGINA PUTRI RIANDES U0808000300365 1 IPS

37 REZA WIRDATUL HANIM U0808000300374 1 IPS

38 ROLI PUTRA U0808000300383 1 IPS

39 SAPRI ADI U0808000300392 1 IPS

40 SERLI NAJWA RAHIMAH U0808000300409 1 IPS

41 SUPRIGO U0808000300418 1 IPS

42 THIO VALENTINO EDILY PRATAMA U0808000300427 1 IPS

43 TOMI PUTRA U0808000300436 1 IPS

44 YUSRI WAHYUNI U0808000300445 1 IPS

45 ZEKRI OKRI NANDA U0808000300454 1 IPS

 3. Daftar Peserta Yang Tidak Hadir

NOMOR ALASAN TIDAK

NO NAMA SISWA Gelombang Jurusan
ASESMEN HADIR

4. Daftar Peserta Cadangan

NOMOR
NO NAMA SISWA Gelombang Jurusan
ASESMEN
1 FAUZIAH FITRI U0808000300463 1 MIPA

2 M.FATUR RAHMAN U0808000300472 1 MIPA

3 RIFA U0808000300489 1 MIPA

4 AFDAL JUMAIDI U0808000300498 1 IPS

5 RAFLY SYAPUTRA U0808000300507 1 IPS

5. Daftar Pendidik (Guru) dan Kepala Satuan Pendidik Mengisi Survei Lingkungan
Belajar

NO NAMA Jurusan Gelombang

1 Aswandi Kepala Sekolah 1
2 Yoza Novrita Guru 1
3 Elma Zuliati Guru 1
4 Resi Sandika Guru 1
5 Pandi Firman, S.pd Guru 1
6 Elfi Rahmi Guru 1
7 Kasmanelly Nazar Guru 1
8 Devinardi Guru 1
9 Elisesmiati Guru 1
10 Yosi Sandra Guru 1
11 Lenny Desridawati Guru 1
12 Yusneli Guru 1
13 Dewi Guru 1
14 Ratna Dewi Guru 1
15 Pitri Harni Guru 1
16 Asnaweti Guru 1
17 Rahman Guru 1
18 Mardawati Guru 1
19 Fakhrul Rahmad Guru 1
20 Rina Wati Guru 1
21 Suherman Guru 1
22 Ira Murlina Guru 1
23 Yusnaniar Guru 1
24 Otmayeni Guru 1
25 Suratman Guru 1
26 Mira Eka Marsusi Guru 1
27 RARA VIDI AYU Guru 1
28 Yulisa Mahdona Guru 1
29 Muhammad Rumzi Guru 1
30 Nurman Guru 1
31 Yeni Susanti Guru 1
32 Hola Devina, S.pdi Guru 1
33 Aprida, S.pd Guru 1
34 Hidayati Guru 1
35 Yandrizal Guru 1
36 Asnimar Guru 1
 6. Fasilitas / Sarana Prasarana ASESMEN Nasional Berbasis Komputer (ANBK) SMA
Yang Ada :

FASILITAS JUMLAH JUMLAH

JUMLAH
NO SARANA PRASARANA /SDM - YANG YANG
CADANGAN
ANBK DIPERLUKAN TERSEDIA
1 Ruangan Pelaksaan ANBK 2 2
2 Komputer 45 68
3 Server 2 4 1
4 Genset /Generator Listrik 1 0
5 Proktor 2 2
6 Teknisi 1 1
7 Pengawas Ruang 1 1

7. PERSIAPAN PELAKSANAAN ANBK SMA

KONDISI
NO ASPEK INDIKATOR
ADA TIDAK
1 Sekolah Tempat 1. Memiliki SK Penunjukan dari Dinas V
penyelenggara Pendidikan Prov.Sumatera Barat
ASESMEN Nasional 2. Memiliki SK Panitia Penyelenggara Tingkat V
Berbasis Komputer Sekolah
(ANBK) SMA 3. Memiliki Ruang Yang Cukup V
4. Memiliki Komputer Yang Cukup V
5. Memiliki Server Yang Cukup V
6. Memiliki Jaringan Internet yang memadai V
7. Memiliki genset yang siap pakai V
2 Panitia Pelaksana 1. Memahami POS ANBK tahun 2021 V
ANBK SMA Tingkat 2. Memiliki Program dan Pembagian Tugas V
Satuan Pendidikan Kepanitiaan
3. Memiliki Jadwal Kegiatan V
4. Memiliki Posko Panitia V
5. Memiliki Dokumen Peserta ANBK Tiap V
Gelombang dan pembagian peserta tiap SESI
6. Memiliki Dokumen Pengawas ruang ANBK V
merupakan Pengawas Silang
3 Untuk Kenyamanan 1. Membuat Petunjuk / Denah Ruang ASESMEN, V
ASESMEN Panitia Nomor dan Tempat duduk Peserta.
 ANBK SMA 2. Memiliki Pengumuman bertuliskan: V
Membuat/memiliki :  “Asesmen Nasional Sdang Berlangsung”
 “ Selain Peserta, Pengawas, Proktor dan
Teknisi Asesmen Nasional Dilarang Masuk
Ruang Asesmen Nasional”
 “ Dilarang Membawa Perangkat Komunikasi
Elektornik, Kamera Dan Sejenisnya Ke
Dalam Ruang Asesmen”
 “ Kawasan Wajib Memakai Masker Dan
Menerapkan Protokol Kesehatan”.
3. Ada Pengumuman disetiap Pintu Ruang V
ASESMEN “ Dilarang Masuk Selain Peserta
ANBK, Teknisi dan Proktor serta Pengawas
ANBK dan tidak membawa alat komunikasi
dan kamera kedalam ruang ASESMEN
4. Memiliki Tata Tertib Peserta, Pengawas V
Ruang, Teknisi, Protor dan Panitia
5. Memiliki Blangko Daftar Hadir Teknisi dan V
Proktor serta Pengawas ruang
6. Memiliki Daftar Hadir Panitia ANBK V
7. Memiliki buku Tamu ANBK V
1. Peserta ANBK 1. Terdaftar sebagai Siswa Klas XI pada data V
DAPODIK sekolah ybs
2. Terdaftar sebagai Siswa Peserta ANBK TP. V
2020/2021 di sekolah penyelenggara
3. Memiliki Tanda Nomor Peserta ANBK yang V
dilengkapi dengan Pas Foto tanda tangan
Kepala Sekolah dan di Cap Stempel Sekolah
4. Telah Mengikuti Sosialisasi ANBK V
5. Memahami Tata Tertib peserta ANBK V
6. Hadir tepat waktu di tempat/ diruang V
pelaksanaan ANBK sesuai dengan jadwal
dan Sesuai dengan Tata Tertib Peserta
7. Menandatangani daftar hadir peserta ANBK V

8. Penanganan masalah selama Asesmen Nasional Berbasis Komputer (ANBK)

Selalu memperhatikan informasi di WEB dan di Group WA ANBK Kabupaten untuk

berkoordinasi dengan Tim Help Desk dan Tim Teknis Kabupaten serta Tim Teknis
Provinsi yang telah dibentuk oleh Dinas Provinsi

C. PELAKSANAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

Sesuai Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 12 Tahun 2021 tanggal

 10 Mei tahun 2021 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada Sekolah
Menengah Atas, Sekolah Menengah Kejuruan dan Sekolah Berasrama,
Dinas Pendidikan Provinsi menerbitkan Petunjuk Teknis Penerimaan
Peserta Didik Baru Pada Sekolah Menengah Atas (SMA), Sekolah
Menengah Kejuruan (SMK), dan Sekolah Luar Biasa (SLB) Tahun 2021,
dengan prinsip nondisikrimitatif, objektif, transparan, akuntabel dan
berkeadilan (5 Prisip)

1. Menurut bapak /ibu apakah ketentuan zonasi, telah sesuai dengan 5 prinsip.
A. Sangat sesuai
B. Sesuai
C. Kurang sesuai
D. Tidak sesuai

Pada aspek ketentuan zonasi, hal apa yang harus diperbaiki

Disarankan agar siswa yang telah diterima, tidak dibenarkan pindah kesekolah
lain, walaupun sekolah lain masih membutuhkan siswa, jika pindah disarankan
dikelas 11.

2. Menurut bapak /ibu apakah ketentuan afirmasi, telah sesuai dengan 5 prinsip.
A. Sangat sesuai
B. Sesuai
C. Kurang sesuai
D. Tidak sesuai

Pada aspek ketentuan afirmasi, hal apa yang harus diperbaiki

Disarankan afirmasi pada sekolah terdekat

3. Menurut bapak /ibu apakah ketentuan perpindahan orangtua/anak guru, telah

sesuai dengan 5 prinsip.
A. Sangat sesuai
B. Sesuai
C. Kurang sesuai
D. Tidak sesuai

Pada aspek ketentuan perpindahan orangtua/anak guru, hal apa yang harus
diperbaiki
Harus dibuktikan benar-benar pindah (Surat pindah dari domisili terdekat)
 4. Menurut bapak /ibu apakah ketentuan jalur prestasi non akademis, telah sesuai
dengan 5 prinsip.
A. Sangat sesuai
B. Sesuai
C. Kurang sesuai
D. Tidak sesuai

Pada aspek ketentuan jalur prestasi non akademis, hal apa yang harus diperbaiki
Disarankan agar peserta jalur tahfidz diuji terlebih diuji terlebih dahulu dan
apabila tidak sesuai dibatalkan tanpa membatasi masa surat keterangan yang
dikeluarkan oleh lembaga yang berkompeten.
D. KURIKULUM TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN

1. Permasalahan dalam penyusunan KTSP

Terlambatnya dokumen kerangka penyusunan KTSP diberikan ke Sekolah

2. Solusi Masalah

Agar dokumen kerangka penyusunan KTSP diberikan lebih awal (2 bulan sebelum
batas pengiriman dokumen) dan disosialisasikan pada semua sekolah.

3. Usul/Saran

Juknis penyusunan KTSP yang telah ditetapkan oleh TIM TPK provinsi, jika sudah
dibagikan tidak direvisi lagi.

Lubuk Basung , 7 Desember 2021

Kepala SMA N. 3 Lubuk Basung

Drs Aswandi
NIP.196403031995011001