LAPORAN PERJALANAN DINAS

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA BARAT

TAHUN ANGGARAN 2022

NO POKOK LAPORAN ISI / URAIAN

I Dasar Perjalanan Dinas
a. DPA Kode Sub Keg / Nama Sub Keg 02.07 / Penyusunan Laporan ….........................
b. Surat Tugas Kepala Dinas: No/Tgl -
c. Surat Keputusan Kepala Dinas: No/Tgl
II Pelaksana Perjalanan Dinas
a. Nama Pelaksana Perjalanan / NIP 1. Terlampir (apabila pelaksana berjumlah banyak atau tim)
2.
b. Pangkat / Gol Pelaksana Perjalanan 1. Terlampir
2.
III Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
a. Nomor SPPD / Tanggal SPPD Terlampir
a. Tempat Berangkat (Kota/Kab/Kec) ….........
b. Tempat Tujuan (Kota/Kab/Kec) …...........
c. Tgl Berangkat / Tgl Seharusnya Kembali …........... 2022 / …............. 2022
d. Jumlah Hari Perjalanan (ditagihkan) disesuaikan dengan masing-masing pelaksana perjadin
e. Maksud Perjalanan Dinas

IV Sekolah / Instansi Yang Dituju

a. Nama Sekolah / Instansi
b. Nama Kepsek / Pimpinan Instansi
V Output Yang Akan Dicapai 1.
2.
VI Laporan Hasil Perjalanan Dinas -

Pelaksana Perjalanan Dinas 1 Pelaksana Perjalanan Dinas 2

........................................................... ...........................................................
NIP. NIP.