SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA ANANDA

No.SEP : 0051R0051022V000835
Tgl.SEP : 2022-10-27 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000273008035 ( MR. 027200 )
Nama Peserta : QORIATUL HUSNI Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1996-02-13 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 082354170114
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : YUFI PERMANA Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RSIA ANANDA Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - O42.0 - Premature rupture of membranes, onset Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati ________________
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)

Cetakan ke 1 27-10-2022 08:25:21 wib