PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

KECAMATAN LENGKITI
DESA TANJUNG LENGKAYAP
Alamat : Jl. Raya Baturaja-Muaradua Km 29 Tanjung Lengkayap Kode Pos 32158

SURAT PERNYATAAN BPERGIAN

NOMOR : 141/07/SK/2006/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANTONI
Jabatan : Kepala Desa Tanjung Lengkayap
Alamat : Desa Tanjung Lengkayap Kec. Lengkiti

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANDRI KUSNADI

NIK : 1601281004930001
Tempat tanggal lahir : Tanjung Lengkayap, 10 April 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Lengkayap Kec. Lengkiti

Warga tersebut adalah bernar warga msyarakat Desa Tanjung Lengkayap, dan bertempat tinggal
di alamat tersebut diatas, nama tersebut bermaksud bepergian ke : JAKARTA TMUR untuk
bekerja sebagai KOPERASI BANGUN JAYA BANTEN, Cabang Pulo Gadung Jakarta Timur.

Demikian Surat Pengantar ini diberikan untuk diketahui sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI: TANJUNG LENGKAYAP

PADA TANGGAL : 04 JUNI 2020
KEPALA DESA TANJUNG LENGKAYAP

(ANTONI)