SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. .
NO NAMA UMUR PEKERJAAN STATUS ALAMAT
1 TRISTIYATI
2 PUJI ASTUTI
3
4

Selanjutnya disebut pihak pertama (yang memberi kuasa)

II. Nama : ASNAWI
TTL : Tanjung Lengkayap, 15 Juni 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. IV Desa Tanjung Lengkayap Kec. Lengkiti Kab. OKU
Selanjunya disebut sebagai pihak kedua (yang menerima kuasa)

Dengan ini Pihak Pertama memberi kuasa pada Pihak Kedua untuk mengurus Pensiunan
karena meninggal dunia di kantor Taspen Baturaja
Demikian surat kuasa ahli waris ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Lengkayap, Desember 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
1. TRISTIYATI
2. PUJI ASTUTI

ASNAWI

Saksi-saksi
1. ………….
(Ketua RT…..) ……………..
2. ………….
(Ketua RT…..) ……………..

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Dikeluarkan Oleh Dikeluarkan oleh
Camat Lengkiti, Kepala Desa Tanjung Lengkayap

YOYIN ARIFIANTO, AP, MSi ANTONI

NIP. 197412311993111001