IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen : /TKP/DTL/2019

No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :1/1

PUSKESMAS BARUHARJO Dr. DWI ASTUTI

KABUPATEN TRENGGALEK NIP. 196501202002122003

Contoh Daftar Tilik

Unit :……………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

No Jenis Layanan Ya Tidak

PERENCANAAN
1. Di bagian pendaftaran
a. Apakah petugas menyapa pasien
b. Apakah petugas menanyakan data pasien: nama. Tanggal
lahir, alamat sesuai dengan KTP maupun kartu keluarga bila
belum mempunyaki kartu identitas, serta nomer HP
c. Apakah Petugan mencatat di form identitas pasien dan
dinput ke computer;
2. Dibagian Rawat Jalan / UGD
a. Apakah petugas memanggil pasien untuk dapat pemeriksaan
dengan menyebut nama lengkap sesuai urutan pasien;
b. Apakah petugas mengkonfirmasi identitas pasien dengan
catatan rekam medis yang ada di bagian rawat jalan;
c. Apakah petugas menanyakan riwayat alergi obat, riwayat
penyakit tertentu, serta riwayat keluarga dan menuliskan
pada rekam medisnya.
d. Apakah dokter memberikan pelayanan medis dan resep
(dalam resep tertera tanggal peresepan, nama, usia, alamat
dan tanda tangan dokter).
3. Dibagian Farmasi
a. Apakah petugas menerima resep berdasarkan urutan resep
b. Apakah petugas menyiapkan obat sesuai resep yang diterima
dan menyerahkan obat kepada pasien
c. Apakah petugas menanyakan dan memastikan bahwa obat
yg diberikan sesuai dengan kondisi pasien.
4. Dibagian Laboratorium
a. Apakah petugas menanyakan nama, alamat, sbelum
pemeriksaan/pengambilan sampel
b. Apakah petugas menanyakan nama dan alamat sebelum
menyerahkan hasil laboratorium
5. Dibagian Rawat Inap
a. Apakah petugas memeriksa kesesuaian identitas dan kondisi
pasien dengan data di identitas di rekam medis.
b. Apakah petugas memasang gelang identitas pada pasien. Isi
data pada gelang adalah nama, usia, tanggal masuk,nomer
rekam medis. Gelang warna biru untuk pasien laki2, warna
merah muda untuk pasien perempuan.
c. Apakah petugas medis dan paramedic mengkonfirmasi
identiras pasien dengan melihat gelang pasien sebelum
 melakukan tindakan maupun pemberian obat.
d. Apakah petugas melakukan pengecekan ulang gelang
identitas sebelum pasien pulang.
e. Apakah petugas melepas gelang identias dan membuangnya
ke tempat sampah infeksius

Compliance Rate (CR):.............% Baruharjo.....................

Pelaksana / Auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................