PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

TK. BABUS SHAFA TACCORONG

Alamat : Komplek SDN 230 Palambarae Desa Taccorong Kec. Gantarang Kab. Bulukumba

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Pendidikan & Kebudayaan

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Kabupaten Bulukumba

Penyelenggara Di

Tempat

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan Rekomendasi kepada Bapak untuk

mendapatkan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Program/ Kegiatan pada lembaga kami, yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

1. Nama
2. Alamat
3. Tempat Tanggal lahir
4. Nomor Telp. /HP
5. Nomor KTP
6. Kewarganegaraan
II. Identitas Lembaga
1. Nama Lembaga
2. Alamat Lembaga
3. Kelurahan/ Desa
4. Kecamatan
5. Kabupaten
6. Jenis Kegiatan/Program
: HAFSAH, S.Pdi
: Dusun Samaturue Desa Taccorong
: Kajang, 11 Agustus 1969
: 085255128714
: 7302015108690001
: Indonesia
: TK. Babus Shafa Taccorong
: Kompleks SDN 230 Palambarae Desa Taccorong
: Taccorong
: Gantarang
: Bulukumba
: Taman Kanak-Kanak (TK)

Demikian Surat Permohonan Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata data/ informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bersedia rekomendasi yang kami terima dibatalkan dan dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bulukumba, 06 Oktober 2020

Kepala TK

HAFSAH, S.Pdi