Jl.

Janti Km 4 Gedongkuning,
INSTITUT TEKNOLOGI YOGYAKARTA Daerah Istimewa Yogyakarta
FORMULIR KETERLAMBATAN KRS Telp. (0274) 566863, email: info@ity.ac.id

PERMOHONAN KETERLAMBATAN PENGISIAN

KARTU RENCANA STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : INGGRIT HALEK
NIM : 20310172
Prodi : TEKNIK PERTAMBANGAN
Menyatakan bahwa saya terlambat dalam pengisian Kartu Rencana Studi (KRS), untuk itu kami mohon
Bapak/Ibu berkenan untuk memberikan izin (persetujuan) pengisian KRS Semester (Gasal/Genap *) Tahun
Akademik 2022/2023
Saya berjanji untuk pengisian KRS yang akan datang, tidak akan terlambat lagi. Apabila saya terlambat
pengisian KRS lagi, saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Berikut saya lampirkan bukti pembayaran SPP. Mata kuliah yang akan saya tempuh di Semester
(Gasal/Genap *) Tahun Akademik 2022/2023 adalah:

No Kode Mata Kuliah Nama Mata Kuliah SKS

1 WI1313203 GENESA MINERAL DAN BATU BARA 2
2 WI311307 FISIKA DASAR 3
3 WS021201 BAHASA INDONESIA 2
4 WI311308 GEOLOGI DASAR 3
5 WI313302 PENGANTAR TEKNOLOGI MINERAL DAN BATU BARA 3
6 WK315202 GEOFISIKA TAMBANG 2
7
8
9
10
11
12
Total SKS 15

Bersama ini saya lampirkan:

1. Bukti Pembayaran Tahap 1 Semester (Gasal/Genap *) TA 2022/2023
2. Capture Riwayat Pembayaran di SIAKAD untuk Semester (Gasal/Genap *) TA 2022/2023

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Yogyakarta, 12/10/2022

Kaprodi Mahasiswa

IKA ARSI ANAFIATI, S.T.,M.Sc INGGRIT HALEK

NIDN. NIM 20310172

Catatan:
1. * Pilih salah satu sesuai semester
2. Silahkan isikan keterangan yang diperlukan
3. Setelah ditandatangani kaprodi silahkan diserahkan ke admin prodi masing-masing